Hypersensitivity pneumonitis: a challenging disorder

  • , Unit for interstitial lung diseases Department of pneumology UZ Leuven

Úvodní přednáška bloku na téma Intersticiální plicní procesy a sarkoidóza, který byl zařazen na program XIX. Kongresu České a slovenské pneumologické a ftizeologické společnosti v červnu 2015, se věnovala problematice exogenní alergické alveolitidy (hypersensitivní pneumonitidy, EAA). Zapněte si české titulky.  

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobré dopoledne všem. Nejprve bych rád poděkoval organizátorům za to, že mě pozvali. Zejména že mě pozvali zde kolegové, kteří jsou velkými odborníky na intersticiální procesy na evropské i mezinárodní úrovni. Názvem mé přednášky je – Hypersensitivní pneumonitida – nemoc, která je výzvou. A první výzvou pro mě bude, vysvětlit tuto nemoc v pouhých 15 minutách. Dopředu bych se chtěl rovnou omluvit, že vůbec nehovořím česky. Udělám, co bude v mých silách, aby byla přednáška stručná. Nejprve ze všeho, vždy začínám tímto novým přehledem k těmto chorobám. Intersticiální plicní procesy zaobírají více 200 odlišných entit. Máme idiopatické formy, máme granulomatózní formy těchto chorob… Ale dnes budeme hovořit o chorobě, u které příčinu známe, a tou je hypersensitivní pneumonitida. Ale stále je tato choroba spíše polévkou zkratek. V zemi, kde já pracuji, v Belgii, dokonce i lékaři zaobírající se respiračním traktem zápasí mezi těmito různými diagnózami, jelikož všechny mají stejné symptomy a navzájem se sobě velmi podobají. Když začneme hovořit o nějaké diagnóze, vždy bychom rádi na začátku měli nějakou dobrou definici. A to je ten první problém u této choroby. Definice, která by byla obecně přijímána, chybí. Definic je několik, pokusím se o taková obecný nadhled. Je to intersticiální plicní proces, který je způsoben inhalací antigenního organického či chemického materiálu. O tom chemickém materiálu se vede řada diskuzí, ale obecně je přijímán jako příčina hypersensitivního intersticiálního plicního procesu. A nejedná se jen o inhalaci, ale o inhalaci u sensitivizovaného objektu. To znamená, že vyžaduje opakovanou expozici. To vede k inflamatorní odpovědi jak v alveolech, tak v terminálních bronchiolech i intersticiu. A definujeme odlišná stadia choroby. Akutní, subakutní a chronické. K tomuto se ještě za vteřinku vrátím. Problémem je, že ta hranice není úplně jasná, kdy nám akutní přechází do subakutní a kdy tato dále do chronické hypersensitivní pneumonitidy. Také se hodně diskutuje o tom, zda subakutní hypersensitivní pneumonitida opravdu existuje, nebo zda by tato jednotka měla raději být přejmenována. Abychom to rychle prošli – ta akutní forma je tou fází, která je dobře rozpoznatelná. Symptomy se objevují velmi časně po expozici – do 4 až 12 hodin po expozici. Jsou přítomny některé obecné příznaky, jako teplota, malátnost, bolesti svalů a kloubů. Pak jsou zde respiratorní příznaky, jako dyspnea, kašel, tíseň na hrudi. A také někdy symptomy nemusí být přítomny vůbec. Proto je tak těžké toto onemocnění detekovat. Vývoj tohoto stavu je veskrze pozitivní, jelikož symptomy spontánně vymizí, nebo snadno odpovídají na antiinflamatorní léky, pokud je nutné. Ta subakutní forma – jak už jsem řekl, vede se hodně diskuzí, zda tato entita opravdu existuje. Nástup této formy je více záludný. Trvá delší dobu, a proto činí diferenciální diagnostiku obtížnější. Myslíme si, že může být způsobena opakované expozici nízkého stupně a progrese onemocnění je trochu nepředvídatelná. Pokročme k více chronické formě hypersensitivní pneumonitidy, která je více fibrotickou formou onemocnění, tak jako to známe třeba u idiopatické plicní fibrózy. A může se objevit s nebo bez předchozí akutní či subakutní formy. Ale má subjektivní i objektivní příznaky jako fibrotické intersticiální procesy. A také může být způsobena dlouhodobou expozicí nízkého stupně. Tak jako je tomu u idiopatické plicní fibrózy, také tady, u hypersensitivní pneumonitidy, rozeznáváme akutní exacerbace, což může činit vývoj nemoci naprosto nepředvídatelným. Je to stejné jako u idiopatické plicní fibrózy, to znamená, že na pozadí intersticiálního plicního procesu se navrší akcelerace symptomů. I na radiologických vyšetření vidíme změnu, na pozadí fibrotického onemocnění. Máme definována rizika pro akutní exacerbaci onemocnění hypersensitivní pneumonitidy, což znamená provést test plicních funkcí, kde vidíme nízkou totální plicní kapacitu a nízkou difuzní kapacitu. To jsou rizikové faktory pro akutní exacerbaci hypersensitivní pneumonitidy. Masivně byl studován BAL pro predikci akutní exacerbace. Obecným závěrem lze říci, že pacienti s nízkým počtem lymfocytů a s nízkým počtem neutrofilů mohou být v riziku akutní exacerbace. A také pacienti, kterým je dle histologie diagnostikována obvyklá intersticiální pneumonie (UIP), a mají idiopatickou intersticiální plicní fibrózu, nebo také hypersensitivní pneumonitidu, to jsou pacienti s neústupným fibrotizujícím plicním procesem a ti jsou ve velkém riziku akutních exacerbací. A myslím, že u idiopatické plicní fibrózy, incidence akutních exacerbací zůstává okolo 11 % za 2 roky, což je zhruba tak to stejné jako 5 % za rok. Takže jich vidíme stejné množství jako u idiopatické plicní fibrózy. A co epidemiologie? Přicházíme víc a víc na to, že hypersensitivita je častou příčinou intersticiálních plicních procesů. A může být prominentnější a s vyšší prevalencí, než jsme si původně mysleli. Podíval jsem se do našich vlastních dat a z tohoto omezeného souboru jsme 326 případů probírali na multidisciplinárním týmu, kam již 15 z nich přicházelo s pracovní diagnózou hypersensitivní pneumonitidy a po multidisciplinárním týmu jsme měli 32 pacientů s diagnózou HP, což představuje 10 % souboru. Když se podíváme do literatury, je zde recentně ATS projekt, který ukazuje, je hypersensitivita je diagnostikována často až na podkladě diskuze multidisciplinárního týmu. Bylo prokázáno, že pacienti s idiopatickou NSIP mohou v mnoha případech mít hypersensitivní pneumonitidu. V tomto projektu to bylo 25 % pacientů, kde se prokázalo, že mají hypersensitivní pneumonitidu. V dánské kohortě bylo prokázáno, že hypersensitivní pneumonitida byla třetím nejčastějším onemocněním u pacientů s intersticiálními plicními procesy, hned po idiopatické plicní fibróze a NSIP. Všechna data popisují na nižší prevalenci a incidenci choroby, a může to být proto, že chronické formy hypersensitivní pneumonitidy jsou trochu podhodnoceny. Čili je zřejmé, že je stále před námi mnoho práce a mnoho výzev v epidemiologii tohoto onemocnění. Tím se dostáváme k příčině hypersensitivní pneumonitidy. Když se z epidemiologického hlediska podíváme na různé způsoby, jak mohou být pacienti exponováni, vidíme, že ve specifických skupinách může být množství akutních forem ještě vyšší. Je tomu tak např. u chovatelů holubů. 6 – 20 % chovatelů holubů, lidí, kteří jsou holubům exponováni, mohou mít hypersensitivní pneumonitidu. Bohužel, nemáme specifický test, v tom ohledu, abychom byli schopni říci, zda tento pacient má hypersensitivní pneumonitidu nebo ne. Takže je to trochu komplikovanější. Je to opět výzva. Jelikož nemáme žádný zlatý standard diagnostiky. A tak jako je tomu u jiných intersticiálních plicních procesů, je i diagnostika hypersensitivní pneumonitidy jakousi integrací všech možných dat, jaká můžete získat. Klinická data, anamnéza, laboratorní údaje, zobrazovací metody, a pokud si nejste jisti, můžete se rozhodnout pro otevřenou chirurgickou biopsii, tak abyste obdrželi materiál pro histopatologii, která by vám dále pomohla v diagnostice. Anamnéza je extrémně důležitá. Je velmi důležité pátrat po příčině, pokud vidíte pacienta s nějakou formou intersticiálního plicního procesu, kterým může být i hypersensitivní pneumonitida. Měli byste pátrat po antigenu. Antigeny mohou být opravdu různého druhu. Ty nejčastější jsou ptačího původu. Mohou být také mikrobiálního původu, či chemického. Dalším bodem je časový průběh. Měla by být patrna nějaká korelace mezi první expozicí a začátkem symptomů. A tuto není vždy jednoduché najít. A další oblastí jsou symptomy sami o sobě. Jak již jsem vám ukazoval, mohou být velmi záludné a mohou ještě ztížit proces diagnostiky. Další výzvou je doba latence. Jak již jsem říkal, měli bychom se snažit najít spojitost mezi prvotní expozicí a začátkem rozvoje symptomů, ale všichni víme z literatury, že je zde poměrně variabilní doba latence, která může být mnohem delší, než očekáváme. Obvykle se hovoří o 8 letech latence, ale některé recentní zdroje, tady v České republice uvádí latentní čas i 12,5 roku. I z toho jasně vyplývá, že diagnostika hypersensitivní pneumonitidy je opravdovou výzvou. Některé laboratorní nálezy nám mohou pomoci, poněkud navyšují ten index podezření, zejména specifické imunoglobuliny vůči exponovanému antigenu. Může to být komplimentární údaj pro diagnózu hypersensitivní pneumonitidy. Ale měli bychom si být vědomi vlastností tohoto testování. Měli bychom si být vědomi, že negativní prediktivní hodnota je okolo 80 % a pozitivní prediktivní hodnota okolo 70 %. Toto byste vždy měli brát v potaz. Když interpretujeme výsledky těchto testů, měli bychom si uvědomovat, že okolo 10 % exponovaných farmářů má nějaké pozitivní imunoglobuliny, aniž by měli jakékoliv subjektivní či objektivní známky choroby. 40 % chovatelů holubů, kteří jsou asymptomatičtí, může mít pozitivní imunoglobuliny na holuby. Takže to znamená, že pozitivní imunoglobuliny naznačují, že proběhla expozice, ale vůbec nenaznačují, že by pacient musel mít hypersensitivní pneumonitidu. A z druhé strany, pokud je test na specifické imunoglobuliny negativní, úplně to nevylučuje hypersensitivitu. Funkční plicní testy nejčastěji odhalí restriktivní poruchu a zhoršenou výměnu plynů, ale v některé podskupince pacientů, zejména v případě farmářské plíce, můžeme zaznamenat i obstrukční poruchu, i s patrnými emfyzémy na obrazové dokumentaci. Tím se dostáváme ke zobrazovacím metodám. Jak jsem vám již řekl, jsou různé formy tohoto onemocnění. Můžeme mít akutní formu, kde se projevují spíše inflamatorní složky na klasickém RTG snímku, difuzní obraz drceného skla, konsolidace vzduchových prostor, nějaké mikronoduly a když se posouváme dál a dál do subakutních forem, budeme mít více subjektivních i objektivních projevů fibrotizujícího onemocnění, s retikulárním zastíněním, formací vzhledu včelí plástve s predominancí v horních plicních partiích, na rozdíl od jiných typů intersticiálních plicních procesů. Základním stavebním kamenem diagnostiky intersticiálních plicních procesů je HRCT. Můžeme zde pozorovat vývoj z akutní formy k těm více fibrotizujícím procesům. Nosným pilířem je stanovit příznaky onemocnění dýchacích cest. Můžeme vidět nějaké noduly v centrálních lalocích, které již velmi naznačují přítomnost hypersensitivní pneumonitidy. Může docházet k mozaikovité perfuzí, kde vidíte tmavší zóny a šedavé zóny kvůli zachycování vzduchu. A když se posuneme do více chronických forem, můžeme nalézt více známek již ireversibilní fibrózy. Trakční bronchiektázie a formování plíce vzhledu včelí plástve. Bronchioaleveolární laváž by mohla být nápomocna. Je dalším dílkem toho puzzle, které by měla být integrována do vyšetřovacího procesu takového pacienta. Co tam obvykle vidíme, je zvýšený celkový počet buněk, a zvýšený počet lymfocytů v laváži. Čím více se jedná a akutní formu, tím více lymfocytů vidíme. Čím více je onemocnění chronické, tím je méně pravděpodobné, že najdeme zvýšený počet lymfocytů. Toho bychom si měli být vědomi. Dále se hovoří o poměru CD4+/CD8+, které by v případě hypersensitivní pneumonitidy měl být nižší, ale opět, toto není specifický nález. A neznamená to, že pokud máte poměr CD4+/CD8+ normální, hypersensitivní pneumonitida je vyloučena. Není to vždy jednoduché detekovat hypersensitivní pneumonitidu. Anamnéza může být sugestivní, objektivní příznaky mohou být subjektivní, zobrazovací vyšetření nemusí být přesvědčivé, pak by asi bylo zajímavé získat chirurgickou cestou nějaký materiál pro histologické zpracování. A histopatologie v tomto případě představuje další dílek toho puzzle, jak dojít k přesvědčivé diagnóze. To samé platí pro histopatologické vyšetření u akutní formy hypersensitivní pneumonitidy, kde vidíme více zánětlivých změn. Vidíme tam difuzní pneumonitidu, se zánětem v intersticiu. A opět, je to onemocnění, které je rozšířeno po dýchacích cestách, takže bronchy jsou mnohem více postiženy než u jiných forem intersticiálních plicních procesů. Subakutní forma hypersensitivní pneumonitidy se projevuje více jako lymfocytický typ zánětu a opět, to šíření onemocnění je bronchogenní. Typickým znakem z histopatologického hlediska by měly být granulomy. Nejsou to tak znatelné granulomy, jaké vidíme u sarkoidózy. Granulomy jsou malé, volněji a hůře formované a nenekrotizují. A je pro histopatologa opravdovou výzvou, vytvořit takové řezy, aby v nich nalezl špatně formované granulomy. U chronické HP vidíme více fibrotických změn. A opět, je to onemocnění zaměřené na dýchací cesty. Bronchy jsou výrazně postiženy. Dochází k poruše architektoniky. A navíc, nad tyto změny, vidíme subakutní formy. Mějte na paměti, že tento proces může napodobovat jiné fibrotizující procesy, typu UIP, typu NSIP, atd. Management choroby se zdá jasný. Vyhnout se jakékoliv expozici. Ale k tomu je nutné definovat příčinu onemocnění, což není vždy jednoduché. Ani vyhnout se antigenu není jednoduché. Víme, že pokud dochází k setrvalé inhalaci antigenu, prognóza je mnohem horší, než v případě, kdy jsme schopni ji zastavit. Antigeny mohou persistovat. U nás je význačná populace chovatelů holubů. A když je přesvědčíte, aby tuto činnost ukončili, oni ty domečky, kde měli holuby, vymalují a uskladňují tam různé věci. Což stále zvyšuje riziko, že čas od času budou exponováni holubímu antigenu. Je tedy nutné je přesvědčit, aby se zbavili veškerého materiálu, který byl v kontaktu s holuby. Farmáře je nutné přesvědčit, aby používali speciální masky s filtry, tak aby mohli pokračovat ve své práci, a byli tak co nejméně exponováni, jak je jen možné. Základním stavebním pilířem léčby jsou kortikosteroidy. Čím více je forma onemocnění akutní, tím lépe reaguje na kortikosteroidy. Ale měli bychom si být vědomi, že není mnoho studií, které by zkoumaly vliv kortikosteroidů. U více chronických forem se snažíme jít spíše cestou imunosuprese, steroidy šetřící cestou. Ale také tady kvalitní prospektivní placebem kontrolovaná studie ve skutečnosti chybí. Přeskočím prognózu. Už jsme o ní trochu hovořili. A budu se spíše věnovat dalším výzvám. Na prvním místě bychom měli najít či definovat příčinu hypersensitivity. Víme, že u akutní formy je antigen detekován až v 90%. Horší je tomu u více subakutních forem. Několik příkladů, např. z Mayo kliniky – u 25 % pacientů antigen nebyl nalezen. Fernandez Perez – až u 50 % případů antigen nebyl nalezen. Stále je diagnostika obtížná. V diferenciální diagnostice více chronických forem obvyklé intersticiální pneumonie – HP, UIP je docela výzvou. Vždy bychom měli mít na paměti, že hypersensitivní pneumonitida je nemoc postihující dýchací cesty. Můžeme zastihnout místa subpleurální retikulace, vždycky jsou postiženy bronchy, vždycky je postižena centrální část plic u tohoto typu onemocnění. A opět, horní laloky, střední část, je více postižena než spodní části. Také histologické zhodnocení je výzvou. K vašemu histopatologovi by se k vyšetření měla dostat veškerá dostupná tkáň. Čím více máte tkáně, tím vyšší je šance, že odhalíte špatně formované granulomy, které poukazují na možnost hypersensitivity. A ještě větší výzvou dle mého názoru, je léčba těchto chorobných procesů. A zejména léčba více chronických forem hypersensitivní pneumonitidy. Začalo to prvotně léčbou forem idiopatické plicní fibrózy. Ale je jasné, že musíme hledat metody léčby i jiných neústupných forem fibrotických plicních onemocnění. A dle mého názoru, chronická hypersensitivní pneumonitida je jednou z oblastí, kde naprosto urgentně potřebujeme lepší léčbu. Lepší léčbu než kortikosteroidy. A tímto směrem se uchyluje úsilí evropské pracovní skupiny, vytyčit budoucnost léčby idiopatické plicní fibrózy a intersticiálních plicních procesů. Upřednostňujeme cestu nastavení velkých klinických studií, nejen u idiopatické plicní fibrózy, ale i u jiných chorob, jako je fibrotická NSIP, intersticiální pneumonie, UIP, a také u chronické hypersensitivní pneumonitidy. Závěrem můžeme říci, že tato choroba je skutečnou výzvou. Diagnostika není jednoduchá. Nebyla validována žádná přesná diagnostická kritéria. Musíme se spoléhat na vysoké klinické podezření. Měli bychom mít nějaké klinické, radiologické a histopatologické vyšetření. Měli bychom případy nechat projít multioborovým týmem, abychom došli k závěru, zda tento pacient má nebo nemá hypersensitivní pneumonitidu. K léčebným opatřením patří vyhnout se expozici, užít imunosupresivní preparáty, jejichž lepší efekt můžeme očekávat u více akutních forem. A pokud není jiného východiska, u mladších pacientů zvažujeme plicní transplantaci. Další výzvou zůstává, že často příčina není odhalena. Obtížná je diferenciální diagnostika mezi jinými fibrotickými plicními procesy, jako je idiopatická plicní fibróza, fibrotická NSIP. Společně bychom měli pracovat na odhalení nových efektivnějších variant léčby chronických forem hypersensitivní pneumonitidy. Chtěl bych vám poděkovat za pozornost, a pokud jsou nějaké dotazy, budeme se jim věnovat.

Good morning everybody. First I'd like to thank the organizators for inviting me, especially my colleagues who are very active in the field of interstitial in the european and international level. The title of my talk is "hypersensitivity pneumonitis", which is a challenging disorder. First challenge will be to explain this disease in only 15 minutes. I would like to apologize to the front that I don't speak any Czech, but I'll do my best to be as brief as possible. First of all I always start with an overview of this bunch of interstitial lung diseases which are comprised of more than 200 different entities. You have the idiopathic forms, you have the granulomatous forms of disorders, but today we'll speak about the disease in which we know the cause, and that is hypersensitivity pneumonitis. But this diseases is still sort of abbreviation soup, especially in the country where I work, in Belgium, even respire physicians struggle with all these different diseases as they all have the same symptoms and a lot of those diseases resemble. Let me start talking about the disease, we always would like to have a good definition. And that's the first problem in this disease: a generally accepted definition is lacking. There are few definitions and I try to distill the sort of general idea of the definition. It's a interstitial lung disease which is caused due ti inhalation of antigenic, organic or chemical material. There's a lot of discussion on these chemical materials, but generally speaking that's accepted as a cause of hypersensitivity pneumonitis. And it should not only be inhaled, but it should also be inhaled by a sensitized subject, which means that there should be repeated exposure. That results in a inflamatory response in alveolus, but also in the terminal bronchial and interstitial. There are different stages: acute, subacute and chronic. I'll come to that in a second. The problem is that it's not really clear where is the border, where acute goes to subacute and where that goes into a chronic hypersensitivity pneumonitis. There's also a lot of discussion on if subacute hypersensitivity pneumonitis really exists, or if it should be renamed. To go briefly through it, the acute form is a typical form which is highly recognised. We have symptoms early after exposure: 4 to 12 hours after exposure. There are some general symptoms like fever, malaise, some muscle and joint aches and also some respiratory symptoms like dyspnoea, cough and chest ache. And also sometimes there are no symptoms at all, so this is not always easy to detect. The evolution is quite positive in the way that it spontaneously resolves or easily responses to anti-inflammatory drugs if necessary. Then the subacute form. As I said, there's a lot of discussions whether this entity is really existing. It has more insidious onset of the disease. It takes a little bit more time and that makes differential diagnosis also more difficult. I think it might be caused by repeated and possibly low-level exposure and the progression of the disease is a bit unpredictable. That brings us to a more chronic form of hypersensitivity pneumonitis which is more like a fibrotic type of disease, as we know for instatnce in idiopathic pulmonary fibrosis. It may occur with or without a preceeding acute or subacute phase. But it has signs and symptoms of a more relentless fibrotic disorder. It also might be caused by a long-term repeated low-level exposure. As in idiopathic pulmonary fibrosis we also recognise acute exacerbation in hypersensitivity pneumonitis, which makes the evolution of the disease highly unpredictable. It's the same idiopathic pulmonary fibrosis. It means that you have a background of some interstitial lung disease and on top of that you have an acceleration of symptoms and also on radiology you see some additional ground loss on the background of the fibrotic disease. There are risk factors for acute exacerbation find in hypersensitivity pneumonitis, which means pulmonary function test, which is quite low total lung capacity and low infusion capacity, which are both risk factors for development of acute exacerbations. BAL has been massively studied in predicting of acute exacerbation and the common idea is that patients with low-level of lymphocytes or neutrophiles might be in risk of acute exacerbation. Also patients with usuall interstitional penumonia has been seeing an idiopathic pulmonary fibrosis, but also has been seeing hypersensitivity pneumonitis. Those patients are patients with relentless fibrotic disorder and those are at high risk of acute exacerbation. I think that in idiopathic pulmonary fibrosis the incidents of acute exacerbation was about 11 % in 2 years which is about the same as 5 % per year that we see in idiopathic pulmonary fibrosis. A word about epidemiology. It is more and more recognised that hypersensitivity is a more common problem of interstitial lung disease. It might be much more prominent and prevalent than we thought. I looked at our own data and in a limited data set from a few years ago we had 326 cases discussed in our multidisciplinary meeting and 15 of those have been reffered with the working diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. After multidisciplinary discussion we came up with 32 HP patients which means about 10 % of the population. If you're looking to literature there's a recent ATS project which has shown that hypersensitivity appers often after a multidisciplinary discussion. That is shown at patients with idiopathic NSIP may end up having a hypersensitivity pneumonitis in quite a vast amount of cases. In this project it was about 25 % of cases which ended up in hypersensitivity pneumonitis. In a Danish cohort it was shown that hypersensitivity pneumonitis was a third most common disease in patients with interstitial lung disease, right after idiopathic pulmonary fibrosis and NSIP. All the data show lower incidence and prevalence of the disease. It might be because chronic forms of hypersensitivity pneumonitis are a bit underestimated. There is still a lot of work, still a lot of challenges in the reality epidemiology of these diseases. That brings me to the cause of hypersensitivity pneumonitis. If you look from epidemiological point of view to different types of ways patients' exposure, you see that the level of more acute forms of hypersensitivity pneumonitis can be even higher in specific subgroups, like for instance pigeon breeders: 6 to 20 % of those highly esposed pigeon breeders might develop hypersensitivity pneumonitis. Unfortunately there's not such thing as a specific test to determine whether a patient has a hypersensitivity pneumonitis or not. It's a bit more complicated. It's challenging as there is no gold standard sort of diagnosis and in most of the interstitial lung disease the diagnosis is a sort of integration of all different data you can collect. Clinical data, mainly history, there are laboratory data, limiting data and of not sure you might decide to go for surgical lung biopsy to have histopathological data to help you in the diagnosis. History is extremely important. It's important that you for a cause when you see a patient with some kind of interstitial lung disease which might be a hypersensitivity pneumonitis. You should look for an antigen. Antigens might be of very different kinds. The most frequent are of avian nature, microbial or chemical. Another issue is time. There should be a relation between the start of exposure and the start of symptoms. That is not always so easy to detect. The symptoms itself, as I showed you, can be very insidious and makes it quite difficult to make a diagnosis. Another challenge here is the latency time. I told you should try to link the start of exposure to the start of symptoms, but we all know from literature that there is quite a variable latency time time which might be much higher than expected. Some talk about 9 years of latency time and in a recent paper I think a group from the Czech republic found a latency time of even more than 12 years, which in my opinion makes diagnosing hypersensitive pneumonitis as a real challenge. There are laboratory findings which can help us in raising this index of suspicion, especially specific immunoglobulins that expose antigens. It might be complimentary to the diagnosis of hypersensitive pneumonitis, but you should be aware of the tests' characteristics. You should be aware that the negative predictive value is about 80 % and the positive predictive value about 70 %. You should always take that into account. You should realise while interpreting the results of this test that about 10 % of exposed farmers have some positive immunoglobulins without having any signs symptoms of the disease and 40 % of pigeon breeders that are asymptomatic might have positive immunoglobulins for pigeons. It means that positive immunoglobulins are only suggestive of exposure but they don't indicate that the patient has hypersensitivity pneumonitis. The other way around, in the specific immunoglobulin test is negative, it doesn't rule out hypersensitivity. Pulmonary function test most often expose an restrictive impairment and impaired gas exchange, but with subgroup of patients, especially in farmars lungs, you might have some obstructive pattern with also some emphysema in screenings. That brings me to the imaging. As I told you there are different forms of these diseases. You have more acute forms which show more inflammatory type with X-ray with diffuse ground glass with airspaceconsolidation and where you go to more subacute and chronic forms of fibrotic lung disease, with reticular shadowing with the formation of honeycombing and especially with the upper zone predominance in contrast with the other types of interstitial lung diseases. The cornerstone of diagnosing interstitial lung diseases is HRCT. Here you see this evolution of abnormalities from acute form throughout more fibrotic types of diseases. But the main stay is that you have signs that this is a airway centered disease. You might have some central nodules which are quite suggestive for hypersensitivity pneumonitis; you might have some mosaic perfusion. Here you have darker zones and greyer zones due tu air trapping and when you move up to more chronic forms, you'll have more signs of irreversible fibrosis. Traction bronchiectasis and honeycombing is seen usually. Bronchoalveolar lavage can be helpful. It's another piece of the puzzle which should be integrated in the rest of the data we collect from patient. What we see here is often increased total cell amount and an increased amount of lymphocyte count. The more acute the disease is, the more lymphocyte you see. The more chronic the disease is, the less likely you see some increased lymphocytes. So you should be aware of that. There's also this tissue of the CD4/CD8 ratio, which might be decreased due to hypersensitivity pneumonitis, but again this is not specific, it's not when you have a normal or higher CD4/CD8 ratio that hypersensitivity is excluded. It's not always easy to detect a hypersensitivity pneumonitis. It might have a suggestive history, suggestive signs, the radiology is not sure, but it should be interesting to take some tissue to go for a surgical lung biopsy. And histopathology is another important piece of the puzzle to come to the diagnosis. The same is true for pathology in an acute hypersensitivity pneumonitis, there seems to be more inflammatory changes. Diffuse pneumonitis, some interstitial inflammation, and again it's an airway centred disease, so bronchial are much more effective than other types of interstitials. The subacute form of hypersensitivity pneumonitis shows more lymphocytic type of inflammation and again it's a bronchogenic spread of the disease. The hallmark of hypersensitivity on histopathology should be granulomas. It's not the clear granulomas as they seem in sarcoidosis. Granulomas used to be small, loose and poorly formed and non necrotizing. It's a challenge for the histopathologists to do a meticulous search of the tissue to find at least four poorly formed granulomas. In chronic HP you see more fibrotic changes and again this is an airway centred disease. Bronchitis are highly affected and there is some architectonic distortion and on top of the changes we've seen there are subacute forms. Be aware that it may mimic other fibrotic disorders like UIP, NSIP pattern and so on. The management seems clear. The first rule is to avoid any exposure. But you do that you should define the cause of the disease, which is not always easy. Antigen avoidance is neither easy. We know that sustained antigen exposure has much worse prognosis than when you can stop it. Antigens can persist. In Belgium we have high population of pigeon breeders and when you can convince them to quit, the sheds where they kept the pigeons, they sort of redecorated and use it to store all sorts of material, which means that they risked to be still exposed from time to time to pigeons antigen. So, you should advice them to get rid off all the material which has been in contact with pigeons. For other, like for instance farmers, it's important to recommend specific masks with filters so that they can continue their job without being much exposed. Corticosteroids is the main stay of the treatment and the more acute disease is, the better the reaction should be. But you should be aware that there are not too many studies that have investigated the effect of corticosteroids. We tend to use steroids in acute forms, in more chornic forms we tend to add the immunosuppressive agents more as steroids bearing agents, but also the thorough perspective placebo controlled studies are really lacking. For the sake of time I will skip the prognosis as we already went through it today. There are other challenges in this field. It means that first we should find or define the couse of hypersensitivity pneumonitis. We know that in acute forms up to 90 % of patients the antigen is detected. It becomes worse in more subacute and chronic forms. There are few series for instatnce from Mayo Clinic, where in 25 % of patients no antigen was detected. Fernandez Perez detected in up to 50 % patients no antigen. The diagnosis is still difficult. The differential in more chronic forms with usual interstitial pneumonia and IPF is quite a challenge. Keep in mind that you should always consider that hypersensitivity pneumonitis is an airway centered disease. You might have some subpleural reticulation, but always bronchiales and centrilobular nodulas are most often ivolved in this type of disease. And again, upper lobes and mid-upper zone are more involved than lower zones which are usually at the start of the disease. Also on histology, it's a challenge and you should discuss it with your histopathologist to have a meticulous search of whole tissue available. The more tissue you have, the higher is the chance that you will discover some poorly formed granulomas pointing at possible hypersensitivity. There's even a bigger challenge in my opinion, that's the treatment of these disorders and even more the treatment of chronic forms of hypersensitivity pneumonitis. I started first with the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis, but it's clear that we should look for better treatment of others relentless of fibrotic disease and in my opinion, chronic hypersensitivity pneumonitis is one of these fields where we urgently need better treatments; better treatments than corticosteroids. In that way there was an attempt in european group to sort of point out the future of treatment of idiopathic pulmonary fibrosis and in extension the interstitial lung disease. We put forward the issue of trying to start new trials not only in idiopathic pulmonary fibrosis, but also in other fields, like fibrotic NSIP, usual interstitial pneumonia, UIP, but also in chronic hypersensitivity pneumonitis disease. So in conclusion it's really challenging diagnosis is not easy, no clear diagnostic criteria has been validated. We should rely on high level of clinical suspicion. We should have some clinical, radiological and histopathological treatment. We should have a multidisciplinary meeting to decide whether or not this patient has a hypersensitivity pneumonitis. Treatment is to avoid exposure, the use of immunosuppressive agents, which you might expect more effective in acute forms. If no other solution can be found in younger patients, you should consider lung transplantation. There are many challenges in these diseases to uncover the cause and also to do the meticulous differential diagnosis with other fibrotic disorders like fibrotic NSIP. We should work together on discovering new and more efficient treatments for chronic hypersensitivity pneumonitis. I'd like to thank you all for your attention and if there are any questions, I'm ready to take them.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Význam bronchoalveolární laváže v diagnostice intersticiálních plicních procesů byl tématem přednášky, která zazněla na XIX. Kongresu České a slovenské pneumologické a ftizeologické společnosti v červnu 2015. Bronchoalveolární laváž je specializovaná metoda, která podává informace o povaze patologického procesu v plicním parenchymu. U idiopatických intersticiálních plicních procesů je v některých případech BAL nápomocná k určení diagnózy a má diferenciálně diagnostický význam při podezření na IPP. BAL rovněž napomáhá posouzení aktivity procesu a hodnocení reakce na léčbu. 

Sarkoidóza je systémové granulomatózní onemocnění neznámé etiologie, které může postihnout kterýkoliv orgán. Přehledná přednáška o sarkoidóze pleury zahrnuje historii, etiologii, epidemiologii, histologii a léčbu. Součástí prezentace jsou také výsledky sledování malého souboru pacientů a kazuistika.     

Problematika intersticiální plicní fibrózy a její diagnostiky z pohledu zobrazovacích metod.