Novinky v léčbě sarkoidózy

Léčba plicní sarkoidózy se rychle vyvíjí souběžně se zlepšením diagnostických vyšetření a dostupností alternativních možností léčby. Přednáška, která odezněla na XIX. Kongresu České a slovenské pneumologické a ftizeologické společnosti v červnu 2015, se zabývá strategií léčby plicní sarkoidózy dle mezinárodních doporučení. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážení předsedající, dámy a pánové, dobré odpoledne. Já bych vás chtěla seznámit s určitými novinkami v léčbě sarkoidózy. Při strategii léčby plicní sarkoidózy je nutno bráti v potaz to, že onemocnění zhruba v 50 až 60 % případů se zhojí ad integrum a spontánní remise je velmi vysoká u stádia I, kde je popisována v 60 až 90 %, u stádia II ve 40 až 70 %, kdežto stádium IV je většinou ireversibilní. Ve 30 až 50 % dojde ke zhojení po aplikaci léčby, nicméně v 10 až 20 % onemocnění perzistuje a recidivy se nejčastěji vyskytují do dvou let od ukončení léčby kortikoterapií. Löfgrenův syndrom má ve více než 80 % spontánní remisi. Historicky jsme se při léčbě plicní sarkoidózy opírali o doporučení ATS z roku 1993, kdy pacienti, kteří byli asymptomatičtí a měli lehkou a středně těžkou poruchu plicních funkcí, ti byli sledováni, asymptomatičtí pacienti s těžkou poruchou plicních funkcí byli léčeni, a symptomatičtí pacienti, kteří měli dušnost, kašel, bolest na hrudi nebo intoleranci zátěže, ti byli taktéž léčeni. Následující doporučení dle BTS z roku 2008. Zde byla léčba indikována u pacientů, kteří měli poruchu plicních funkcí, progradující radiologické změny a závažné plicní symptomy. V současnosti se opíráme o doporučení poslední z roku 2014, kdy pacienti, kteří jsou asymptomatičtí ve stádiu 0 a I jsou observováni. Ve stádiu II až IV, pokud vyloučíme mimoplicní postižení, je možnost doporučit ke zvážení kortikosteroidní terapii, a pacienti, kteří jsou symptomatičtí, zde je jednoznačně doporučována léčba kortikoidy. Nicméně již v nižších dávkách. Nedáváme tak vysoké dávky jako dříve, například u pacientů s vyšší hmotností 50 až 60 mg, kde se dodržují dávky nižší. V případě, že nejsme schopni snížit zhruba po půl roce léčbu na standardní udržovací minimální dávku 5 až 10 mg, tak musíme prošetřit všechny skutečnosti a pokud je to možno, tak pokračujeme v léčbě kortikoidy samotnými, pokud ne, tak je nutno zde podávat kortikoid šetřící léčbu, a zde opět došlo k posunu, že zde je na prvním místě metotrexát, na druhém místě azathioprin, poté možno podat leflunomid, nicméně když dojde k selhání této léčby, dochází k progresi radiologických změn, tak nastupuje biologická léčba, kdy se podává infliximab a adalimumab. Čili jenom shrnutí. Standardní úvodní léčbou jsou kortikoidy, ne už v tak vysokých dávkách, to vyhodnocení během šesti měsíců a standardní udržovací dávka je těch 5 až 10 mg. Management mimoplicnícho postižení, tam zůstává to, že jak u očních, tak i u kožních forem postižení, můžeme s výhodou používat lokální léčbu, intralezionální léčbu kortikoidy, při selhání nastupuje léčba systémová. Nicméně u tak závažných postižení, jako například centrální nervový systém, se už ta biologická léčba podává. Tady mám přehled studií, které hodnotily použití alternativních imosupresiv v léčbě plicní sarkoidózy, a povšimněte si, že na prvním místě je tedy metotrexát s úrovní důkazů 1A, kde je zlepšení plicních funkcí FEV1, TLC, DLCO, následován azathioprinem a leflunomidem. Dále tedy infliximab opět s úrovní 1A, nemá právě, jak jsem již zmínila, větší přínos pro pacienty, kteří mají závažnější onemocnění. Nicméně v některých pracích je s efektem využíván například i při léčbě únavy, která je se sarkoidózou spojena a je obtížně terapeuticky ovlivnitelná. Tady bych chtěla ukázat jednu studii, že vlastně léčebný vývoj jde dál a byla zkoušena terapie ustekinumabem a golimumabem u pacientů s chronickou sarkoidózou. Vytvořily se dvě skupiny nemocných s plicní formou sarkoidózy a kožní formou, kteří ve zvolených časových intervalech užívaly stanovenou dávku těchto dvou léčiv a podstoupily léčbu kortikoidy se snížením dávky mezi 16. a 28. týdnem. Byly stanoveny dva cíle studie. Ten primární cíl byla změna v procentech náležitých hodnot FEV1, v 16. týdnu v té skupině s plicním postižením. A sekundární hlavní cíl byla změna v FVC v 28. týdnu, šestiminutový test chůzí, a vyhodnocení dotazníku pro plicní pacienty St. George's, a potom celkové hodnocení kožních změn u nemocných s kožním postižením. A výsledky byly překvapující, protože jak v 16., tak v 28. týdnu, nebyla prokázána žádná signifikantní zlepšení v těch hlavních sekundárních cílech hodnocení, čili závěrem bylo možno konstatovat, že přestože léčbu pacienti obou skupin tolerovali dobře, ani ustekinumab, ani golimumab neprokázaly účinnost u plicních forem sarkoidózy a je nutno hledat nové možnosti dále. Chtěla bych zmínit pár slov o únavě při sarkoidóze, protože ta je pro naše pacienty obtížně zvladatelným příznakem a je známo, že ve zhruba 70 až 80 % tou únavou pacienti trpí. Opíráme se o různé dotazníkové systémy, například FAS. A je nutno zmínit, že etiologie sarkoidózy je multifaktoriální a musíme se právě zaměřit při spolupráci s pacienty na vyhodnocování poruch spánku, deprese, metabolické poruchy, protože toto jsou potenciálně léčitelné faktory. Je možno užít léčbu, jak bylo v některých studiích použito, kde byly dobré zkušenosti, s dexmethylfenidátem a nebo armodafinilem. Jak jsem již zmínila, některé skupiny používají biologickou léčbu TNF alfa, a byla vyhodnocena i skupina pacientů, kteří byli léčeni adalimumabem a infliximabem versus pacienti neléčení a nebo ti, kteří byli léčení prednisonem a metotrexátem. Opět došlo ke zlepšení atributů v tom skóre. Co se týká role terapie cvičením, ta je nejasná, bude vyžadovat další studie, a já bych jen chtěla zmínit, že u nás na plicní klinice jsme se pokusili s pacienty spolupracovat za spolupráce s psychology s kognitivně-behaviorální terapií, a ty výsledky máme velice slibné, kdy ti pacienti mají zlepšený přístup k únavě a lépe ji tolerují. A vyhodnocení se teprve chystá. Dál jsme vlastně našli pojem akutní plicní exacerbace sarkoidózy (APES), kdy se jedná o akutní zhoršení plicních příznaků a zhoršení FEV1 nebo FVC o více než 10 % oproti vstupním hodnotám. Ta doba trvání je déle než měsíc a je nutno vyloučit jiné příznaky onemocnění. K léčbě se s výhodou používá krátkodobě kortikoidů nebo se navýší stávající dávka. A opět ty studie, které byly provedeny, s výhodou dávaly prednison v dávce 20 mg po dobu 21 dní, a to vedlo právě ke zlepšení plicních příznaků a nárůstu FEV1 a FVC. Čili je nutno vždy pacienta komplexně vyšetřit, posoudit v intervalu zhruba do toho měsíce a pak zahájit nebo upravit terapii. Pokud dochází k častým recidivám APES, je nutno zvážit podání léků šetřících steroidy. Standardně jak hodnotíme progresi, opět monitorace funkčního vyšetření FVC, FEV1, šestiminutového testu chůzí. Právě ten parametr FVC je nejčastěji používaným parametrem jak v klinické praxi, tak při výzkumných studiích. Na závěr bych chtěla říci, že léčba plicní sarkoidózy se rychle vyvíjí souběžně se zlepšením diagnostických vyšetření a dostupností možných alternativních forem léčby. A vzhledem k tomu, že sarkoidóza patří k nejběžnějším chronickým intersticiálním plicním onemocněním a často dostihuje dospělé v nízkém a středním věku, existuje potřeba zlepšovat diagnostiku a léčbu. A stále zůstává, jak je uvedeno, že léčba těch plicních forem je obtížná, protože zůstává nejistota ohledně optimálních protokolů léčby. A je nutno zdůraznit, že právě ta systémovost onemocnění vyžaduje mezioborovou spolupráci v týmu zkušených odborníků. Děkuji vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Pro pacienty představuje idiopatická plicní fibróza obrovský problém, nemoc zhoršuje kvalitu života pacienta v mnoha ohledech a významně jej zkracuje. Pětileté přežití nemocných s IPF je podle některých autorů 43-37%. Pro lékaře nemusí být jednoduché dospět k pojmenování onemocnění, natož pak k účinné léčbě. Přitom často máme osud těchto nemocných ve svých rukou a naší znalostí popřípadě bohužel i neznalostí můžeme ovlivnit, jak se bude jejich život dále odvíjet.

Význam bronchoalveolární laváže v diagnostice intersticiálních plicních procesů byl tématem přednášky, která zazněla na XIX. Kongresu České a slovenské pneumologické a ftizeologické společnosti v červnu 2015. Bronchoalveolární laváž je specializovaná metoda, která podává informace o povaze patologického procesu v plicním parenchymu. U idiopatických intersticiálních plicních procesů je v některých případech BAL nápomocná k určení diagnózy a má diferenciálně diagnostický význam při podezření na IPP. BAL rovněž napomáhá posouzení aktivity procesu a hodnocení reakce na léčbu. 

Incidence bronchogenního karcinomu u nemocných s idiopatickou plicní fibrózou je mezi 4-48 %. Na třech kazuistikách je ukázána složitost současného výskytu těchto dvou onemocněních. Přednáška zazněla na XIX. Kongresu České a slovenské pneumologické a ftizeologické společnosti v červnu 2015.