Zkušenosti z léčby revmatoidní artritidy v evropském registru CERRERA

Přednáška MUDr. Kateřiny Jarošové natočená pro portál MojeMedicína na 54. sjezdu českých a slovenských revmatologů 2010.

Přednáška je součástí satelitu společnosti Roche,

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážené předsednictvo, dámy a pánové. Ráda bych Vás seznámila s výsledky v registru CERREA, což je registr, který se zabývá hodnocením výsledků pacientů s revmatoidní artritidou, kteří jsou léčeni rituximabem. Vidíte, že na spolupráci na tvorbě tohoto registru se účastnilo deset evropských zemí, mezi tím je i Česká republika. Cílem tohoto registru je hodnocení léčby, hodnocení účinnosti léčby rituximabem a určení možných prognostických faktorů odpovědi na léčbu. V této tabulce vidíte takové ty základní charakteristiky všech pacientů. Vidíte, že je zařazeno celkem dva tisíce čtyřicet osm nemocných s revmatoidní artritidou. Jejich průměrný věk byl padesát tři let, bylo zde osmdesát procent žen, trvání choroby bylo dvanáct let, počet předchozích DMARDs je dvě celé sedm, předchozích biologik jedna celá jedna, vysoké procento pacientů s pozitivním revmatoidní faktorem (osmdesát pět) a s anticitrulinovými protilátkami (sedmdesát šest procent), hodnota DASu v týdnu nula, to znamená před léčbou rituximabem, šest celých jedna, hodnota HAQu v týdnu nula jedna celá pět, procento pacientů, kteří byli zároveň léčeni glukokortikoidy, sedmdesát sedm procent, procento pacientů, kteří měli DMARD zároveň s podáváním rituximabu, bylo sedmdesát čtyři procent a hlavním lékem byl methotrexát, vidíte padesát tři procent. Na té pravé straně tabulky potom vidíte rozdíly. Byly tam poměrně výrazné rozdíly mezi jednotlivými skupinami pacientů z těch jednotlivých zemí. Tady vidíte například pacienti, kteří měli nejmenší počet předchozích biologik byli z Ruska. A když si najdeme Českou republiku, naši pacienti měli nejmenší počet pacientů s pozitivitou revmatoidního faktoru, pak zde byl výrazný rozdíl pacientů v tom hodnocení HAQu, vidíte Česká republika že měla vyšší hodnoty HAQ než pacienti třeba z Finska nebo Švýcarska. A ještě pacienti z České republiky měli nižší procento nemocných, kteří zároveň dostávali glukokortikoidy. Pokud si ty pacienty rozdělíme na tři skupiny, na skupinu pacientů, kteří neměli před tím podáním rituximabu podávány anti-TNF léky, potom jsou to pacienti, kteří měli jeden lék, a pacienti, kteří měli více než jeden lék, dva a více léků. Vidíte, že to je tisíc osm set dvacet tři nemocných. Pak můžeme tyto jednotlivé charakteristiky porovnat mezi právě těmito skupinami. Mohli bychom říct, že pacienti, kteří byli léčeni před použitím Mabthery více než jedním anti-TNF lékem, měli vyšší věk, měli delší trvání choroby, měli nižší procento pacientů s anticitrulinovými protilátkami. Vidíte také, že bylo nižší hodnocení DAS 28 a bylo zde méně pacientů, kteří dostávali glukokortikoidy a konkomitantně DMARDs. A teď již k výsledkům. Jaké byly odpovědi na léčbu. Pokles DAS 28 z hodnoty šest celých jedna v týdnu nula byl v měsíci tři a v měsíci šest čtyři celé tři a čtyři celé dva. To znamená je zde signifikantní, výrazná odpověď na léčbu v měsíci tři i v měsíci šest. Došlo k poklesu počtu pacientů s vysokou aktivitou choroby, hodnoceno EULAR kritérii, a to z osmdesáti celých sedmi procent na hodnotu dvacet šest celých tři procent a dvacet šest celých šest procent v tom třetím a šestém měsíci. A šedesát šest celých sedm, šedesát šest celých šest procent pacientů dosáhlo dobré nebo střední odpovědi, hodnoceno EULAR kritérii zase v tom třetím a šestém měsíci. Takto to vidíte graficky znázorněno. Já si myslím, že úplně nejvýraznější je tady ten pokles procenta pacientů, kteří měli tu vysokou aktivitu. Vidíte osmdesát celých sedm procent v tom týdnu nula a již tedy v měsíci tři dvacet šest celých tři procent a dvacet šest celých šest procent přetrvávání efektu na léčbě do toho měsíce šest. Zde již vidíte rozdělení, pokud jsme rozdělili pacienty, kteří byli séro pozitivní a séro negativní. Ať se to týkalo revmatoidního faktoru, nebo anticitrulinových protilátek, nebo obojího. Tak to v měsíci tři je významně lepší výsledek v té skupině těch séro pozitivních pacientů, kdy pokles DAS 28 mezi tím týdnem nula a měsícem tři je jedna celá devět. Také pokles anticitrulinových protilátek je lepší nebo výraznější než u těch seró negativních nemocných. Když se ale podíváme na měsíc šest, tak vidíme, že se ty rozdíly mezi těmi séro pozitivními nemocnými a séro negativními přece jenom trošičku zmenšují. Jako by ta odpověď u těch séro negativních dobíhala později. Takto je to možná lépe vidět na tom grafickém znázornění. Týden nula, tady potom tedy měsíc tři. Vidíte ten výrazný rozdíl mezi těmi, toto jsou séro negativní ve smyslu hodnocení revmatoidního faktoru, takže ti RF negativní pacienti jsou trošku na tom hůře než RF pozitivní, ale už jako by ta účinnost dobíhala do toho měsíce šest a tady samozřejmě je nutná další analýza a další práce s tímto registrem na to, abychom viděli, jak to bude vypadat dále v těch dalších měsících nebo po těch opakovaných podáváních rituximabu. Toto je pokles DAS 28 mezi týdnem nula a měsícem tři a šest, ale tyto dvě skupiny jsou rozděleny podle toho, zda ti pacienti měli zároveň chorobu modifikující léky, anebo byli bez chorobu modifikujících léků. Vidíme, v tom měsíci tři v podstatě ten efekt je stejný, ale v tom měsíci šest už tady dochází k určitým odlišnostem. Mohli bychom to tak asi vysvětlit, že jako by ty chorobu modifikující léky prodloužily účinek rituximabu. A toto je ještě rozdělení podle toho, zda ti pacienti před léčbou rituximabem měli TNF preparáty, dva a více, nebo jeden, nebo dokonce žádný. Tady rozhodně vidíte rozdíl u těch pacientů, kteří neměli žádný, nebo jenom jeden biologický preparát, že mají lepší odpověď na léčbu než ti pacienti, co mají více TNF blokujících léků. I když ti pacienti, co mají tedy těch více TNF blokujících léků, splňují kritéria odpovědi na léčbu, protože vidíte ten pokles DAS 28 v měsíci tři a v měsíci šest je více než jedna celá dva. Tady jenom zhodnocení ještě v procentech. Co se týče procenta pacientů, kteří v šestém měsíci dosáhli dobré nebo střední odpovědi, podle EULAR kritérií, sedmdesát čtyři procent, šedesát sedm a padesát jedna procent. Zase vidíte to klesání podle toho, jestli pacient předtím měl biologické léky, měl jeden biologický lék, nebo dva a více biologické léky. Co bychom mohli říct závěrem. Jsou zde samozřejmě výrazné rozdíly v těch charakteristikách těch jednotlivých pacientských skupin podle toho, z které jsou země. Významný počet tam bylo pacientů, já jsem to nezdůrazňovala v té tabulce, ale jistě jste si všimli, že tam bylo třicet šest procent pacientů, kteří neměli předchozí biologika. To je v podstatě třetina těch nemocných. Pochopitelně že je nutná další analýza dat, proč vlastně tito pacienti byli léčeni of label, bylo tam of label použití rituximabu, jaké byly důvody k tomuto použití. Takže ta práce na tom registru pochopitelně probíhá. Byla potvrzena účinnost léčby rituximabem u pacientů s revmatoidní artritidou v prvních šesti měsících. Lepší výsledky v těch třech a šesti měsících byly u séro pozitivních pacientů i u pacientů s pozitivitou anticitrulinových protilátek, i když znovu zdůrazňuji, u těch séro negativních pacientů jako by byl pomalejší a pozdější nástup účinku. Pochopitelně by se mohla diskutovat role B buněk v patogenezi revmatoidní artritidy. Víte, že se zdůrazňuje, že jsou to produktory protilátek, takže tam ten význam toho, že ta Mabthera působí dobře u těch séro pozitivních pacientů. Samozřejmě v patogenezi se B buňky ale uplatňují také jako antigen prezentující buňky, takže tam bychom mohli vysvětlit ten účinek u těch séro negativních. A otázkou je, zda se zde neuplatňují také protilátky, které zatím neumíme detekovat. Dalším závěrem je, že pacienti, kteří jsou TNF naivní, a pacienti, u kterých selhala léčba pouze jedním TNF blokujícím lékem, mají přece jenom o něco lepší odpověď. Důsledkem toho je, že by asi zahájení rituximabu mělo přijít trošičku dříve než po selhání mnoha TNF blokujících léků. Tak jak ukazuje, nakonec jsem ještě si dovolila připomenout výsledky, studie, kde vidíte rozdíl mezi pacienty, kteří byli switchováni z TNF blokujícího léku na TNF blokující lék, a pacienty, kteří z TNF blokujícího léku byli switchováni na rituximab a kteří mají tedy v tomto lepší výsledky. A posledním závěrem je, že mírný pokles účinnosti mezi třetím a šestým měsícem léčby u pacientů, kteří neměli zároveň podávané chorobu modifikující léky, kdy jsem o tom mluvila, že ty chorobu modifikující léky jakoby prodlužovaly terapeutický efekt rituximabu. Pochopitelně opět je v plánu další analýza efektu různých DMARDs, ať je to methotrexát, leflunomid, nebo potom další chorobu modifikující léky, které jsou podávány spolu s rituximabem. Zároveň bych chtěla jenom říct, že my máme velmi dobré zkušenosti. Pochopitelně mě by samotnou zajímalo, jak dopadnou data tohoto registru, ta dlouhodobá, ty follow upy nebo dlouhodobá data ve smyslu pacientů, kteří už jsou léčeni opakovanými podáními rituximabu, protože naše zkušenosti jsou takové, že pacienti potom po těch opakovaných podáních mají ještě lepší výsledky, delší remise, máme i pacienty, kteří jsou po dvou nebo po třech kurzech Mabthery v mnohaleté remisi. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Videosympósium Léčba revmatiodní artritidy.

Související články

Monoterapie revmatoidní artritidy biologickými léčivy ve světle poznatků o adherenci k léčbě

Biologické přípravky by měly být při léčbě revmatoidní artritidy podávány v kombinaci se syntetickými chorobu modifikujícími léčivy, především s methotrexátem. U části nemocných je ale léčba methotrexátem z různých důvodů kontraindikována a proto je asi 30 % pacientů předepisována biologická léčba v monoterapii. Ovšem methotrexát neužívá také mnoho nemocných, kterým je lékařem předepisován a proto je podíl monoterapie biologiky zřejmě výrazně vyšší než ukazují údaje z registrů biologické léčby.

Přednáška, která zazněla v březnu 2012 na Jarním semináři se zabývá monoterapií biologickými léčivy, pro kterou má v ČR indikaci etanercept, adalimumab, certolizumab a  tocilizumab. Konzistentní data o lepší účinnosti monoterapie má pouze tocilizumab.

Personalizace medicíny může zlepšit léčebnou odpověď a současně redukovat náklady na výzkum nových léčiv i zdravotního systému.