Hodnocení TME jako parametr kvality práce chirurga

První z řady přednášek o kvalitě totální mezorektální excize a jejím významu pro další léčbu se podívala na problematiku TME očima chirurga. Co je cílem totální mezorektální excize, jaká jsou její omezení, související technické problémy a jejich následky a jaké jsou výsledky resekcí s totální mezorektální excizí. Přednáška diskutuje i způsob hodnocení kvality práce chirurga pomocí hodnocení TME. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Chirurg musí ty věci trochu simplifikovat, tak subjektivní pohled chirurga. Z našeho pohledu, když se snažíme o totální mezorektální excizi, tak se snažíme provést kompletní lymfadenektomii. Samozřejmě snažíme se zachovat a provést, tady zaznělo kvalitní-nekvalitní, samozřejmě vždycky ten chirurg má snahu, tak jako všichni se snažíme, udělat kvalitní výkon ať už tedy kvalitní magnetickou rezonanci nebo kvalitní zpracování resekátu, tak i chirurg se snaží ten výkon udělat kvalitně. V současnosti ta problematika samozřejmě je, že ta totální mezorektální excize se provádí otevřeně nebo se provádí minimálně invazivně, v terénu buď po po předchozí neoadjuvantní léčbě, nebo primárně. Samozřejmě naše snaha je dosáhnout opravdu té resekční linie takové, aby tam byl negativní cirkumferenční resekční okraj a negativních distální resekční okraj. A postupuje se v takzvané holy plane, to je tkáň, kterou definoval velký Bill Heald už někdy před 30 lety, ve které se snažíme postupovat, ale ono to někdy tak moc nejde. Ten limit, proč to nejde, je, že jsou některé anatomické věci, je to úzká mužská pánev, obézní pacient, některé ty parametry toho skeletu ukazovala paní doktorka Bohatá, některé parametry mezorekta, které je tučné, některé tumory špatně lokalizované, velké a samozřejmě i to, že nemáme úplně zatím adekvátní nástroje, kterými bychom třeba v té úzké pánvi mohli třeba rektum přerušit. To všechno limituje, abychom tu excizi udělali dobrou. Z těch problémů, které jsem naznačil, tak samozřejmě je to, že ten chirurg nemá dostatečný pracovní prostor, někdy tam dokonce i špatně vidí, ať už to dělá jakoukoli technikou. A to samozřejmě má ty následky, že takové operace jsou dlouhé, často je obtížné tu holy plane opravdu identifikovat dobře a často má chirurg problém třeba i u těch nízce naložených tumorů u té úzké pánve vůbec to rektum přerušit. Může samozřejmě, pokud se pohybuje mimo tu holy plane, poranit nervy, může poranit samozřejmě tu mezorektální fascii, což může mít za příčinu právě tu inkompletní resekci a samozřejmě ukázalo se, že čím hůře se to rektum přerušuje, čím více staplerů, existují na to studie, že exponenciálně stoupá počet dehiscencí anastomóz. Že to je chirurgie obtížná, která má určité dopady na pacienta ukazuje, že je tam definována mortalita, u pacientů nad 75 let dokonce 8%. A samozřejmě tato chirurgie, kdy se resekuje rektum, tak má závažné dopady na kvalitu života pacienta. Ve 20% jsou tam urologické dysfunkce, sexuální dysfunkce, nejčastěji u mužů erektilní dysfunkce, jsou ve 40%, samozřejmě, že část pacientů končí s trvalou stomií a část pacientů samozřejmě, pokud přijdou o rezervoár, kde se hromadí stolice, tak má značné funkční problémy, kdy jejich alterace kvality života je opravdu velmi značná a jejich život tím velmi trpí. Chcete-li se zeptat na můj názor, jestli se má hodnotit kvalita práce chirurga, tak já jako chirurg říkám jednoznačně ano. Ovšem samozřejmě to, že to není jenom takový nějaký řekněme umělecký dojem a že to má opravdu význam ukazuje to, že pokud se provede kvalitní totální mezorektální excize, tak riziko lokální recidivy za 3 roky jsou 4% oproti 13%, když ta excize není kvalitní. A to je to, o co tu kráčí. Čili nejde o to, abychom byli pochváleni od patologa, i když to samozřejmě potěší, ale abychom opravdu klientům nabídli výkon, který jim umožní Disease Free Interval. Samozřejmě já jako chirurg mám k té naší společné práci, kterou se učíme společně výhrady, ale které nejsou výhrady apriori vedené nějakým nepřátelstvím, ale snahou prostě se to dobrat k tomu, aby to hodnocení bylo co nejobjektivnější a je vidět, že v ideálním případě se dostáváme do situace, kdy by v podstatě patolog měl znát nálezy magnetické rezonance, aby radiolog znal problematiku hodnocení mezorektální excize a samozřejmě aby všechny tyto věci probíhaly nezávisle a v nějakém tvůrčím týmu a samozřejmě to, co už tady říkala paní doktorka Hovorková, naprosto nesouhlasím, tak jak je to v zahraničích studiích, aby ty práce a tu kvalitu hodnotil chirurg. Je obrovský rozdíl v rozdílu ve výsledcích, když to hodnotí chirurg, tam ty výsledky té kompletnosti je kolem 90%, když to hodnotí patolog, tak je to úplně inverzně a to je vidět, že prostě ta objektivita tam není, nemůže být. Že to není úplně všechno tak jednoduché, tak v podstatě ukázala paní doktorka Bohatá. Tady to bylo zmíněno i u paní doktorky Hovorkové, že třeba ten problém může být, že třeba je velká prostata, tak tady na tom prvním, tady vidíte, kde je pacient, který v podstatě vpředu nemá mezorektální fascii a hned na to rektum nebo na tu mezorektální fascii naléhá obrovská prostata. Takže asi si dovedete představit, že tohle asi není jednoduchá operace. To bylo ale zmíněno, že tato znalost už je nutná dopředu. Samozřejmě když ta mezorektální fascie není, ale je definována jako kvalitní kompletní mezorektální excize, kde je absence tedy větších trhlin než 5 mm, tak dovedete si představit, že tedy když je tady trhlinka 2 mm, tak samozřejmě už to hodnocení je tím determinováno. Čili to jsme si říkali, to můžeme přeskočit. Tady na tom je asi shoda, že patolog by měl s těmi nálezy být seznámen už před operací. Já v podstatě bych i hodně se všemi těmi věcmi souhlasil, jenom mi připadá trošičku možná dobré, abychom zahájili diskuzi, jestli trošičku nezměnit názvosloví. Ta diskuse o kompletnosti, inkompletnosti, kvalitě, nekvalitě má samozřejmě svoje dohry, protože my to poctivě píšeme i do propouštěcí zprávy, on se na to dívá samozřejmě i ten klient a tak dále. Samozřejmě bavili jsme se o tom, že ta snaha naše je provést kvalitní práci, někdy máme pocit, že jsme ji provedli velmi kvalitní, ale ten výsledek tomu hodnocení pak třeba neodpovídá, ale zase chápu, že ten výsledek toho hodnocení patologa je jeho poctivost. V podstatě nejsou problémy s hodnocením orálního rekta, tam jen poznámku k tomu, co říkala paní doktorka Bohatá, u té parciální mezorektální excize když se provádí, to je u těch tumorů orálního rekta, tam prostě zbývá zbytek toho mezorekta, to je logické, tak to má být. U středního rekta tam většinou, pokud ten pacient opravdu není maximálně rizikový ve smyslu těch parametrů BMI, úzké pánve, tak vlastně ty obecné připomínky, že některé ty trhliny, které jsou hodnoceny jako inkompletní, ony vlastně neznamenají, že byla provedena inkompletní excize, ona byla provedena kompletní, ale prostě tu manipulací v tom malém prostoru nebo při té extrakci dochází k sekundárním trhlinám, které samozřejmě už jsou takhle interpretovány. A jediná možnost jak to posoudit, jestli byla opravdu ta excize kompletní nebo inkompletní, je ta dodatečná magnetická rezonance, ale ona také není úplně tak jednoduchá. My jsme s paní doktorku Bohatou o tom diskutovali, protože v okamžiku, když se nedělá amputační zákrok a dělá se tam následná anastomóza, tak samozřejmě i to colon má nějaké mesocolon, kde je tuková tkáň a není to úplně jednoduché pro toho radiologa se v tomto vyznat. Největší problémy, já jsem strašně moc rád, že to zaznělo v přednášce paní doktorky Hovorkové, jsou, že ta nejnižší, ta distální rekta, zvláště když se to dělá technikou intersfinkterické resekce, tak tam skutečně opravdu tuková tkáň není. Tak to samozřejmě už jsme si vyříkali s našimi patology, tam už na tom existuje shoda, i když u těch prvních resekátů samozřejmě jsem o tom diskutovali, ale naštěstí se scházíme a diskutuje a tyto věci se nějakým způsobem vyřešily. Já jsem naznačil, že bych byl rád, kdybychom hledali nějakou jinou terminologii. Ona existuje terminologie taková, že vlastně v úrovni, kde se preparuje, jestli se preparuje na úrovni muscularis propria, což jsou vlastně ty inkompletní resekce, kde je obnažená ta svalovina, intramezorektální - na této úrovni to jsou ta hodnocení ty dvojky, mezorektální - to je ta jednička, to je to ideální. Jinak už jsme na sebe ušili společně další bič. Posouvá se ta myšlenka toho hodnocení té kvality práce i o úroveň dál. Anatomové ukazují, že ta koncepce toho mezorekta se vztahuje i na jícen, kde se popisuje mezoezofagus, vždycky jsme věděli, že existuje mezocolon, kudy procházejí vlastně tedy lymfatiky a cévy a žilní drenáž. Známe práce Hohenberga, který je vlastně takovým průkopníkem, tak jak je Quirke průkopníkem toho protokolu, tak to je chirurg tedy průkopníkem kompletní mezokolické excize a na to navazuje práce právě z Leedsu Quirkeho a jeho pokračovatele Nicka Westa, kde se poměrně možná i trochu jednodušeji hodnotí kompletnost té mezokolické excize a její neporušenost s měřením délky těch cévních ligatur a samozřejmě i tedy ta kompletnost toho mezocolon podobně jako kompletnost toho mezorekta. Takže to je před námi další úkol, před kterým stojíme a ukazuje se opravdu, že u těch pacientů, kde se provede zase kompletní mezokolická excize, tak mají lepší prognózu než ti pacienti, kteří ji nemají. Akorát jsme z jednoduché operace, jakou je pravostranná hemikolektomie, udělali složitou operaci a uděláme pro patology složitý resekát. Tak toto jsme vlastně říkali. Co je mně nejasné, jedna věc, to je spíše zase do diskuze na kolegy z onkologie, že vlastně my tady se nějakým způsobem multidisciplinárně domluvíme, jestli ta excize byla kvalitní, nekvalitní, ale ono to v podstatě zatím nemá až tak velký dopad na tu klinickou praxi. Zatím to není tak, že když se zvažuje adjuvance, tak že by se automaticky řeklo, že tam byla inkompletní excize, je to pro nás indikace, abychom dali adjuvantní radioterapii, pokud nebyla primární, abychom dali adjuvantní chemoterapii, pokud je to bráno jako rizikový faktor. Čili já jsem alespoň nenašel žádné jednoznačně doporučení, toto doporučení se týká spíše tedy pozitivního cirkumferenčního radiálního okraje, ale ne této věci. Jednu věc jsem zvažoval, jestli tady nechat ten slide, nakonec jsem rád, že jsem ho tam nechal, protože ve vaší přednášce je 20 mm. 20 mm je tak u středního rekta, u těch distálních rekt je pravidlo 1 cm. A ta diskuse se vede, jestli u pacientů, kteří měli neoadjuvanci a jsou po radioterapii, jestli by to ještě nemělo být menší třeba o 5 mm. Ten problém je ještě takový, že samozřejmě to jsou vzdálenosti měření in vivo, ten 1 cm nebo 2 cm, ale to pravidlo 1 cm je velká shoda, tak by mělo být měřeno in vivo, protože jakmile samozřejmě uděláme z toho resekát, tak už to není 1 cm, už je to méně. Takže samozřejmě je nutné také o tom diskutovat s patologem a znát to. Problematika CRM, o tom jsme vlastně už jednou diskutovali společně s panem profesorem Ryškou. Jak hodnotit, pokud je tedy ten cirkumferenční okraj pozitivní. Pokud chirurg provede opravdu disekci v místě holy plane, tak to není selhání chirurga, je to určitá charakteristika toho tumoru, na které je nutné pak reagovat prostě v té pooperační léčbě. Ale bylo by to selhání celé indikační komise, pokud by ten pacient neměl neoadjuvantní léčbu. Myslím si, že by se opravdu nemělo stát, aby pacient měl pozitivní cirkumferenční okraj a primárně nebyl indikován k neoadjuvanci, pak je to selhání chirurga a celé komise. Úplně na závěr, když jsme se zmínili o tom cirkumferenčním okraji, tak největší mají pacienti, kteří jsou indikováni k abdominoperineální amputaci, ale to není chyba té operace. Samozřejmě můžeme diskutovat, jestli třeba místo konvenční abdominoperineální amputace by neměla být provedena ta rozšířená extralevátorová, ale je to dáno spíše tím, že tyto nádory, které jsou indikovány k této hrozné chirurgii, tak mají špatnou biologii, jsou to velké nádory, špatně umístěné a většinou nereagující na neoadjuvantní léčbu. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu VII. Pracovní multidisciplinární setkání - webcast.

Související články

Přednáška uzavírající blok o hodnocení kvality totální mezorektální excize a jejím významu pro další léčbu se podívala na problematiku TME očima radiologa pohledem na kasuistiku pacientky, u které byla provedena laparoskopická resekce rekta s totální mezorektální excizí a coloanalí anastomozou (TAMIS) a chirurg provedl radikální odstranění rekta za maximálních onkochirurgických kautel, protože resekoval podél stěny pochvy a podél periostu.

Přednáška shrnuje zkušenosti s kvalitou a možnostmi vyšetřování totální mezorektální excize získané na Fingerlandově ústavu patologie LF UK a FN v Hradci Králové. Odovídá na otázky, jaký je význam TME, jaké podmínky patolog potřebuje a co patologové požadují od chirurgů, jaký je postup zpracování resekátu, k čemu slouží fotodokumentace, jak probíhá hodnocení kvality TME a CRM (cirkulární resekční okraje) a jaká jsou úskalí při vyšetřování resekátu. 

Úvodní přednáška chirurgicko onkologického semináře, konaného v Lednici, zazněla na téma chirurgické léčby metastáz kolorektálního karcinomu, nutnosti perioperační komplexní léčby a multioborové spolupráce chirurgů, onkologů a radiologů ke zlepšení výsledků léčby.