Kvalita TME z pohledu patologa aneb naše zkušenosti s vyšetřováním resekátů rekta

Přednáška shrnuje zkušenosti s kvalitou a možnostmi vyšetřování totální mezorektální excize získané na Fingerlandově ústavu patologie LF UK a FN v Hradci Králové. Odovídá na otázky, jaký je význam TME, jaké podmínky patolog potřebuje a co patologové požadují od chirurgů, jaký je postup zpracování resekátu, k čemu slouží fotodokumentace, jak probíhá hodnocení kvality TME a CRM (cirkulární resekční okraje) a jaká jsou úskalí při vyšetřování resekátu. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Trošku z mého pohledu o kvalitě a možnostech vyšetřování totální mezorektální excize. Definici totální mezorektální excize asi všichni znají. Jedná se o odstranění rekta s tukovými obaly a s kompletním válcem neporušeného mezorektálního tuku na povrchu krytým mezorektální fascií. Když se vrátíme zpátky do anatomie a uvědomíme si odlišnost běžného tlustého střeva, v uvozovkách běžného, od rekta, tak normální tlusté střevo leží v dutině břišní a je kryté na celém povrchu peritoneem, zatímco rektum se nám zanořuje pod úpon peritonea a probíhá vlastně mezi strukturami malé pánve, od kterých musí být jasně odpreparováno. Takže jedná se o prostor definovaný a ohraničený mezorektální fascií, který nám přináší další resekční okraj. Zatímco běžné tlusté střevo má pouze svůj proximální a distální resekční okraj, potom vlastní resekát rekta má kromě proximálního a distálního kraje ještě hodně rozsáhlý resekční okraj cirkulární a ten je hodně důležitý. Kvalitní, jak říkal Aleš, totální mezorektální excize znamená opravdu kompletní, to znamená kompletní odstranění celého válce mezorektálního tuku až k té mezorektální fascii, protože v něm jsou lymfatické uzliny, které mohou být příčinou recidivy nádoru, lokální recidivy, pokud nejsou kompletně odstraněné. Jaký to má význam? Určitě kvalitní totální mezorektální excize a negativní cirkulární resekční okraj hrají jednu z nejdůležitějších rolí v prognóze toho nádoru. Značně ovlivňují možnost lokální recidivy nádoru, vznik vzdálených metastáz a tím vlastně ovlivňují i délku přežití pacienta. Já si ovšem nemyslím, že kvalitní mezorektální excize znamená pouze kvalitní chirurgický výkon, ale že znamená i kvalitní vyšetření resekátu patologem. A tyto dvě věci se musí dohromady kloubit. Jaké podmínky patolog potřebuje a co potřebuje za vybavení? Žádné speciální vybavení nepotřebuje, jediné vybavení je fotografické zařízení, a to jakékoliv. My používáme zamontované makrofotografické zařízení v digestoři, stůl na zpracování materiálu, ale stačí úplně obyčejný foťák jakýkoli. Dál se od patologa očekává jistě znalost té problematiky, zachovávání a dodržování nějakého jednotného postupu, ale myslím si, že úplně nejpodstatnější devizou je věnovaný čas, pečlivost a trpělivost. Co požadujeme od chirurgů? Určitě dodržení nějakých základních věcí jako je dodání klinických údajů na průvodce a dodání resekátu nerozstřiženého, k tomu se vrátím, a pokud to lze, tak i nativního. My máme protokol jednotný, kdy první část vyplňuje chirurg, kam nám zahrnuje údaj o předchozí neoadjuvanci, pokud tam byla, nebo nebyla, klinický staging, případně restaging a aspoň řádově zhruba polohu nádoru. Otázka zní: proč ten resekát se nesmí, pokud je nativní, podélné rozstřihnout? Je to velmi důležité. Ty tkáně se ve formalínu velmi rozdílně retrahují. Toto je resekát, respektive lamela z resekátu rozšířeného před fixací, vidíme, že to není žádný pěkný kroužek tkáně, ale že to je taková jakási divná rozvalina toto je svalovina, toto je svalová vrstva, která se nám retrahovala nejvíce, toto je sliznice s nádorem, ta nám takhle vyhřezává přes okraje navenek, takže se nám stáhla nejméně a ta tuková tkáň nám takhle sjela jako takový bochan pod spodek vlastně, pod tu lamelu. Takže pokud tedy měříme vzdálenost k cirkulárnímu resekčnímu okraji, tak ona nám vlastně paradoxně nabude. Pokud bychom z tohoto chtěli zpátky vytvořit kroužek, tak sliznici natáhneme asi snadno, svalovinu pořádně kolem dokola, ale i tuto tukovou tkáň musíme celou pořádně omotat kolem a tím pádem se značně sníží. Takže pokud někdo stříhá resekát před fixací, tak značně deformuje vzdálenost nádoru k cirkulárnímu resekčnímu okraji. Toto je resekát rozstřižený po fixaci, tady už se nic neděje. Ty výškové poměry jednotlivých vrstev stěn zůstávají prostě pořád zachované, takže tam to už žádnou roli nehraje. Řádově co s tím zhruba děláme, Aleš už naznačil. Takže já to malinko jen předvedu. V den operace my standardně dostáváme resekát nativní, protože to samozřejmě není u problém a my ho fotodokumentujeme. Fotíme ho z ventrální strany, kde je úpon peritonea nejníže, fotíme detail mezorektálního tuku, to samé z dorzální strany, kde sahá zase úpon peritonea nejvýše, takový trojúhelníkovitý výběžek tady vidíme a zase uděláme detail. Dále si všímáme detailů, jako jsou nějaké hlubší trhliny v mezorektálním tuku, tady máme nádor v blízkosti staplerové sutury, tady nám přiléhá prostata a semenné váčky, tady máme perforaci v místě nádoru. Takže fotíme veškeré další věci. Následuje nastřižení resekátu, už víme, že ne podélně, to už všichni víme. Ale my ho stříháme jen podél té staplerové sutury distálně, aby se nám formalín dostal dovnitř do centra resekátu a profixoval pořádně nádor i zevnitř. Výhodou nativního resekátu, kterou vidím já jako největší, proto bych chtěla dostávat nativní resekáty, je možnost si ten nádor vypalpovat, malé nádory, nádory po terapii jsou velmi špatně potom hledatelné, takže pro mě najít si to ztluštění stěny, vyhlazení sliznice je potom jakoby velmi přínosné pro tu orientaci. Fixujeme resekát standardně 2 dny normálně ve formalínu. Následuje po 2 dnech opět kontakt s resekátem, kde následuje jeho tušování a během tušování tuší označíme černě kompletně celý cirkulární resekční okraj. Tady nám krásně kopíruje ten úpon peritonea, to, co je bílé, tak to je peritonealizované, to, co je pod tím, to je všechno cirkulární resekční okraj resekátu. Potom zhotovujeme příčné lamely, a to přes celou délku nádoru až do zdravé tkáně, pokud to lze nad i pod nádorem. Lamely standardně fotodokumentujeme, a to nejprve všechny spolu s měřítkem, standardně je orientujeme, tohle je lamela proximální, jako když čteme knihu, lamela distální, oblast ventrální, dorzální, pravá, levá. Následuje focení jednotlivých detailů jednotlivých lamel podle toho, co tam samozřejmě vidíme za detaily. Takže kvalita mezorektálního tuku, trhliny až ke svalovině, zatékání tuše do hloubky, tady máme nějakou perforaci ve stěně, tady máme nějaký satelit u cirkulárního resekčního okraje. Další den se odebírají vzorky, vzorky se odebírají samozřejmě z nádoru, a to přes celou šířku střevní stěny. Těch vzorků se odebírá různý počet, u přehledných malých lézí stačí třeba jen pět, u nějakých nepřehledných velkých, projizvených nádorů klidně i desítky, takže je to velmi individuální, ale vždy tak, abychom tam měli zastiženou jednak tu sliznici a jednak i ten cirkulární resekční okraj. Standardně odebíráme i resekční okraje, případně ostatní nálezy. Dále následuje projasnění tukové tkáně v Carneyově roztoku, což je takový speciální roztok, který trošku zprůhlední tukovou tkáň a usnadní hledání lymfatických uzlin, které potom odebíráme, z každé uzliny se odebírá po jednom vzorku, to máme třetí den po operaci. Další den se zhotovují už mikroskopické preparáty a nastává vlastní hodnocení. A výsledkem histologie by měla být základní data, jaká známe u ostatních nádorů čili typ a grade nádoru, hloubka invaze tukové tkáně, přítomnost angioinvaze, perineurálního šíření, vzdálenost od proximálního a distálního resekčního okraje, taková bezpečná vzdálenost se udává 20 mm, vzdálenost od cirkulárního resekčního okraje, počet uzlin, počet pozitivních uzlin, zhodnocení kvality - k té se vrátíme a TNM klasifikace. A jak už říkal Aleš, my používáme takový jednotný strukturovaný výsledkový protokol. První část už známe, to byla ta chirurgická, v druhé části máme makroskopickou část, kde vyplňujeme různé délky resekátu a také kvalitu mezorektální excize a pak máme kompletní histologický nález, strukturovaně prostě udávaný, přehledný pro chirurga i pro onkologa, včetně nějaké reakce na neoadjuvantní radiochemoterapii podle Dworaka, hodnocení a závěrečná klasifikace. Možná se vám to zdá zdlouhavé a takové náročné a také k čemu ta veškerá fotodokumentaci slouží. Fotky všechny slouží k posouzení kvality totální mezorektální excize, a to proto, že u té kvalitní mezorektální excize je dosaženo maximální možné vzdálenosti nádoru od cirkulárního resekčního okraje a také jsou u ní kompletně odstraněny uzliny i případné nádorové satelity. Jistě zní otázka, jestli si může kvalitu excize hodnotit sám chirurg. Tak určitě by mohl, ale hodnotit svou práci asi není úplně objektivní a také nemůže z toho důvodu, že pokud by si nafotil střevo na sále, tak on samozřejmě má ty makrofotodokumentace vlastního resekátu z povrchu, ale nemá už ty příčné lamely. Takže on sice vidí, že už to nebude žádná jednička, tady nějaké trhlinky jsou, ale ta hloubka trhlin právě vynikne až na těch příčných lamelách, kde se krásně posoudí jejich hloubka a zatékání tuše směrem do toho mezorektálního tuku. Takže z tohoto důvodu by asi toto hodnocení měl provádět patolog, protože je prostě nezávislý a také protože má k dispozici fotografie jednak toho resekátu z povrchu, ale také příčných lamel, které zhotovil. Totální mezorektální excize podle kvality dělíme do 3 skupin: na kvalitu I neboli kompletní, nejlepší, II téměř kompletní anebo III inkompletní. Všímáme si opravdu povrchu toho resekátu z těch jednotlivých fotodokumentací a také povrchu příčných lamel. Takže kompletní mezorektální excize má povrch hladký nebo jen s mělkými defekty maximálně do 5mm a cirkulární resekční okraj bude pěkně hladký, hned tam budou obrázky. Téměř kompletní už má hlubší trhliny, které ovšem nesmí zasahovat nikdy až ke svalovině. A inkompletní má potrhaný mezorektální tuk, případně hluboké defekty dosahující až ke svalovině. Tak ukázky. Toto je jedničková, spíš možná 1 s hvěždičkou, mezorektální excize, tady je opravdu hodně bohaté mezorektum. Vidíme úplně krásně hladký mezorektální povrch, žádné trhliny, žádné defekty, na povrchu kryté, ohraničené fascií a příčná lamela - prostě krásný válec bez jakýchkoliv defektů. Takže toto je úplně bezvadné, takových určitě moc nevídáme. Téměř kompletní, tuto fotku už známe, to byly takové ty trhlinky, jak jsem říkala, kam až vedou. Na těch příčných lamelách je docela pěkně vidět, kam ta tuš zatéká, ona to pěkně vytáhne, zvýrazní, takže vidíme hlubší trhlinku určitě, takže už jen kvůli tomuto jsme tady ohodnotili dvojkově. A inkompletní mezorektální excize, tato by byla asi inkompletní už z toho vlastního povrchu, tady vidíme prosvítání svaloviny a i na té příčné lamele tady prostě chybí tuková tkáň ventrálně a tuš nám vlastně přímo lemuje tu svalovinu. Já si ovšem nemyslím, že kvalitní totální mezorektální excize znamená pouze kvalitního chirurga a také momentálně kvalitně provedený chirurgický výkon. Myslím si po zkušenostech, že prostě existují další faktory, které nějakým způsobem limitují nebo ovlivňují výrazně zhotovení kvalitní mezorektální excize. Určitě mi dáte za pravdu, že jsou velké individuální rozdíly ve výšce mezorektální tuku a v jeho kvalitě. Takže už někdy z principu to prostě nemůže být nějaká taková jednička bohatá, tam ten tuk prostě není. Setkáváme se teď s resekáty, teď jsem měla nedávno pacienta s výraznou hyperplazií prostaty, prostě ventrálně nebyl vůbec žádný mezorektální tuk, automaticky je z toho III, ale přitom ten chirurg neměl kam jít. Takže to je třeba další příklad. Pokročilé nádory, které jsou například T4 charakteru, s píštělemi třeba, jizvením a podobně do sousedních orgánů, zase velmi obtížná preparace prostě do těch ostatních struktur malé pánve. To samé nádory po neoadjuvanci, původně pokročilé, opět fixace jizvením, ta tuková tkáň potom bývá velmi křehká. A potom asi možná ještě pro patology je potřeba si uvědomit, že u těch nádorů dolního rekta těsně nad těmi sfinktery prostě už přirozeně mezorektální tuk není a není to trojková excize. Hodnocení cirkulárního resekčního okraje - víme, že to je důležitý parametr, milimetr a méně se udává jako pozitivní cirkulární resekční okraj. Cirkulrání resekční okraj ovšem nehodnotíme pouze u toho primárního nádoru, jako to je vidět tady, tady někam leze, ale kam až asi těžko říct, ale mohou být klidně v tukové tkáni i nějaké nádorové satelity, uzliny sežrané nádorem a podobně, které také leží u cirkulárního resekčního okraje. Takže vždycky rozhoduje nejbližší naměřená vzdálenost a není to vždycky u toho primárního nádoru. Jedná se o hodnotu mikroskopicky hodnocenou, nikoliv odečítanou z těch příčných lamel. Tady opravdu nevidím, co je jizvení, co jsou nádorové struktury. Takže nahoře je obrázek, to fialové jsou nádorové žlázky, ty bílé bubliny nad tím tuková tkáň, nahoře krásně vidíme černý lem tuši, takže pěkně doměříme mikroskopicky tu vzdálenost. Také počet lymfatických uzlin si myslím, že záleží na spoustě faktorů. Určitě nás napadne, že na délce resekátu, tak asi určitě a na kvalitě mezorektální excize také, pokud nebude kvalitní, tak tam asi uzliny musely zůstat, ale výrazně závisí i na věku pacienta. U starých pacientů jsou ty uzliny výrazně atrofické, špatně se hledají a myslím si, že nám to hodně ztěžuje i předchozí radioterapie. Ty uzliny výrazně reagují na radioterapii, atrofují a jsou opravdu velké 1-2 mm, strašně špatně se hledají. Takže určitě dalším parametrem, který ovlivňuje počet lymfatických uzlin, je sám patolog. To hledání uzlin je opravdu velmi zdlouhavé, obvykle si odpreparujeme veškerý mezorektální tuk a krájíme ho na lamelky 2mm široké a každou pečlivě prohlížíme. Tady máme příklad jedné lamely, vidíme tady 5 drobných lymfatických uzlin i toto je malinkatá uzlinka a vidíme s tím měřítkem, že je menší než 1mm, takže i takováto se dá najít. Potom co bych možná ještě chtěla zdůraznit, že velká lymfatická uzlina neznamená pozitivní lymfatická uzlina. Klinický staging typu N... často prostě vůbec neodpovídá našim nálezům. Takže často vidíme i v takhle maličkatých uzlinách mikrometastázu a třeba jsou centimetrové uzliny, které jsou prostě jen reaktivně změněné kvůli nějakému hnisání a podobně. Vypadá to všechno možná jakoby relativně jednoduše, když už ses to zaběhne, nicméně existují další takové příčiny, kdy patolog se ocitá v úzkých a kdy musí modifikovat svůj postup anebo musí poměrně extenzivně ten resekát vyšetřovat. První možností, která vyžaduje modifikací postupu, je nádor u distálního resekčního okraje. Tady vidíme staplerovou suturu odstřiženou a tady je malinká taková jakoby prohlubeň, což je místo původního nádoru. Tady my si děláme ti distální lamely hodně široké, necháme tam celý velký kruh a já ho potom už jakoby krájím podélně k tomu distálnímu resekčnímu okraji, kdy vlastně na té jedné lamele potom domířím distální okraj i cirkulární okraj zároveň, toto je ten drobný defekt. Omlouvám se znovu. Další a velmi nepříjemné resekáty jsou resekáty po předchozí neoadjuvanci. To bývá opravdu velmi protivné, tak toto je takový resekát řekla bych hodně divoký se spoustou píštělí, trhlin a podobně, ale pokud si všimneme třeba toho střeva tady a těchto dolních lamel, tady ještě potom všude byl ve sliznici nádor, tady takový bochánek je možná ještě trošku vidět, ale opravdu vidíme, že to je všechno prostě takové bělavé, projizvené, setřelé a říct tedy, kde nádor je a kde není, je velmi obtížné. Takže takovéto resekáty opravdu vyžadují, řekla bych, velmi extenzivní vyšetření, abychom řekli, kam až ten nádor leze a jaký patologický staging potom z toho vytvoříme. V poslední době si myslím, že také stoupají resekáty s kompletní regresí po neoadjuvanci, tak to bývá tedy úplně nejprotivnější. Přijde nativní resekát, člověk palpuje a nevyhmatá ani ztluštění stěny, prostě nevyhmatá vůbec nic, žádné jizvení, takže já si ho zfixuji, já si ho rozstřihnu, prohlédnu sliznici a opět nic nevidím. Takže tady bez klinických údajů, kde ten nádor původně byl, tak mi pomůže, že aspoň vím, že mám aspoň vyblokovat kompletně dolní půlku resekátu a ne úplně celý, abych tam nějaké 4 kalcifikace a malinkatou jizvičku našla mikroskopicky. A často opravdu nacházíme úplně prostě jakoby mini nějaká rezidua po něčem, co tam předtím bylo. Takže opravdu tady potřebujeme strašně nutně nějakou předchozí lokalizaci nádoru znát. Další taková věc, kterou opravdu nemáme rádi a co nám hodně motá hlavu, jsou resekáty s částmi sousedních orgánů u T4 nádorů. Toto byl resekát nějaké mladší ženy s dělohou, tady vidíme čípek, tady ještě vedla zadní stěna pochvy, byla to amputace i s konečníkem, tady vidíme ještě dokonce perforaci mezi pochvou a vlastním nádorem. Vedle resekát zase od muže, tady nám klinik kupodivu i napsal, že k tomu přiléhají semenné váčky a částiny močového měchýře, za to jsme byli rádi, nicméně tady jsem identifikovala jakousi placku na povrchu a vůbec jsem se v tom nevyznala. Takže pokud jsme zhotovili příčné lamely z tohoto resekátu, tak semenné váčky samozřejmě potom už pěkně vynikly, tady jsou hezky vidět, tady nahoře možná i částina močového měchýře bude. Na druhou je to po terapii, tady jsou takové nějaké píštěle, je to celé zjizvené, spečené dohromady a kam až ten nádor leze a kde je, z tohoto tedy absolutně nejsem schopná poznat. Takže já tady potom v takovýchto případech ráda využívám tu fotodokumentaci k tomu, že si to prostě vytisknu a do toho obrázku si přímo zamalovávám, odkud jsem brala jednotlivé lamely, které si čísluji. A vidíte tady, že jsem skončila na šedesátém vzorku a to ještě nemáme lymfatické uzliny, takže jsou opravdu vzorky extenzivně vyšetřené klidně i ve sto blocích a je to potom hodně náročné. Potom si do toho obrázku krásně můžu zpětně zamalovat u mikroskopu, kdy jsem ten nádor doměřila anebo našla, doměřit si vzdálenosti k okrajům a krásně topograficky poskládám, kde ten nádor byl. Ty červené fleky, to je, kde ten nádor byl, u semenných váčků už nelezl, tam už bylo jen jizvení. Takže toto je takové hodně náročné, ale je to taková asi možná jediná přehledná možnost u takových hodně nepřehledných resekátů. Co říci závěrem, to, co říkali asi už všichni přede mnou. Myslím si, že na péči o pacienta s karcinomem rekta se prostě podílí jednak diagnostici typu gastroenterolog, radiolog a také patolog a potom ti, co ho opravdu léčí - chirurg, onkolog. Všichni tito členové týmu mají samozřejmě své povinnosti v tom týmu, ale také mají své požadavky na ostatní a na těch si musí nějak lpět a musí mezi sebou komunikovat, aby to opravdu dobře fungovalo. Opravdu nejlepší je pořádání nějakých mezioborových seminářů, kde se probírají jednotliví pacienti a každý si tam opravdu řekne to své a zeptá se na to své, co potřebuje a každému pacientovi se potom ušije postup šitý přímo jemu na míru. A protože tady máme i onkology a já jsem neměla žádný graf, tak jsem si jeden připravila. Připravila jsem si graf přežití patologa podle počtu vyšetřených resekátů rekta. Nahoře máme kontrolní skupinu, zelená křivka patologové šťastlivci, kteří resekáty rekta nemusí vyšetřovat. Vidíme žádný úbytek, žijí si celkem spokojeně. Další křivka patolog reka vyšetřující. Tak to počáteční nadšení trvající asi do dvacátého resekátu, patolog záhy zjistí, že se dal na dráhu ne úplně dobrou a že z ní není úniku, velký zlom nastává kolem osmdesátého resekátu a řekla bych, že taková deprese a útlum a úbytek kolem stého vyšetřeného rekta. Nevím, kolik jich mám já. Děkuji vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu VII. Pracovní multidisciplinární setkání - webcast.

Související články

Přednáška se věnuje skutečné praxi v používání zobrazovacích metod u nemocných s jaterními metastázami v České republice i oficiálním doporučením léčebných guidelinů v této oblasti.

Cílem zobrazovacích metod je včas zachytit metastázy kolorektálního karcinomu a pomoci k tomu, aby se u pacientů, kteří nejsou operabilní, dosáhlo jejich operability. Se zobrazovacími metodami a jejich možnostmi a úskalími seznamuje ve své přednášce, která zazněla na satelitním sympóziu společnosti Roche 13. října 2011 v Českém Krumlově, prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc.,MBA.

Přednáška zazněla v rámci sekce Diagnostika a léčba kolorektálního karcinomu na Brněnských onkologických dnech  21. dubna 2011.