Jaký restaging provést po neoadjuvantní chemoradioterapii, kdy přistoupit k chirurgickému zákroku? Jak postupovat v případě kompletní remise?

Důležitost restagingu v období maximální odpovědi na neoadjuvantní léčbu ukazuje přednášející na souboru pacientů, u kterých došlo ke známkám kompletní remise.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý večer, dámy a pánové. Já bych ráda přednesla něco o tom, kdy provádět restaging po té neoadjuvantní chemoterapii a také jak zhodnotit jeho přínos. Tak jak už zaznělo, maximální odpověď na léčbu můžeme očekávat za dobu šest až osm týdnů. A je to doba, ke které my i posouváme ten náš restaging. Jsou různé stupně odpovědi na tu neoadjuvantní léčbu a kompletní patologické remise je dokonce podle některých studií dosahováno téměř ve třiceti procentech. To hodnocení odpovědi na neoadjuvantní léčbu vychází v podstatě z histopatologických nálezů. Tam vlastně je hodnoceno to, jak ten vitální nádor je nahrazován fibrotickou tkání. Od těch nejmenších stupňů, kde nedochází k žádné regresi, až po nejvyšší stupeň, kde je úplná odpověď a nádorová tkáň je nahrazena fibrózou. Jednotlivé ty kategorizace těch odpovědí se mohou lišit. U nás používáme tu kategorizaci podle Dworaka, kde stupeň čtyři je tedy kompletní odpověď na léčbu. Tyto odpovědi mají zásadní význam v tom, že jsou vlastně takovým prognostickým faktorem. Tady je jedna se studií, která uvádí v závislosti na stupni odpovědi na neoadjuvantní léčbu riziko lokální recidivy. A vidíte, že u TRG 4, kde je úplná odpověď na léčbu, tak není žádné riziko lokální recidivy. Naproti tomu u odpovědi žádné nebo jen minimální je to riziko lokální recidivy nebo spíše lokální recidiva v období pěti let po sledování byla šest procent. Je to i viditelné následně na té křivce, kde při tumor regression grade 4 vidíte, že ten disease-free survival je podstatně vyšší, než u minimální odpovědi na léčbu. Ale jsme my schopni nějak předpovědět a jsme schopni zhodnotit ten přesný restaging? Tak jak jsme viděli i u radiologů i u patologů i u toho, když my provádíme endoskopické vyšetření, v podstatě je těžké rozhodnout, o jaký stupeň odpovědi jde. Restaging tedy provádíme nejdříve za čtyři, ale spíše až kolem toho šestého týdne po ukončení neoadjuvantní léčby. Součástí toho zhodnocení by měl být také chirurg, který vlastně provádí to vyšetření v úvodu té léčby. A jak už tady bylo zmíněno, zejména u těch velmi nízkých tumorů rekta by se ten chirurg tímto měl zabývat a měl by eventuelně indikovat nějaké označení toho tumoru. Protože při dobré odpovědi na léčbu je poměrně složité rozpoznat, kde ta hranice toho nádoru je. Magnetická rezonance pánve při restagingu také ztrácí poněkud to procento své specifity zhodnocení a stejně tak i N-staging je komplikovaný. Na endoskopickém ultrazvukovém vyšetření je možné zhodnotit jenom zesílení té stěny, ale v podstatě nejde odlišit ty poradiační změny jednoznačně od změn, které tam mohou být jako při nádorové infiltraci. Na základě některých studií byla stanovena určitá kritéria pro kompletní klinickou remisi, kde vlastně vycházejí jednak z těch zobrazovacích metod, ale i z klinického vyšetření a negativní biopsie, ale sami jsme se setkali s tím, že na sliznici je opravdu nález negativní, ale při definitivním vyšetření potom najdeme nádorové vitální buňky v submukóze. Takto může vypadat opravdu kompletní klinická remise, kde vidíte, že na tom obrázku vlastně ta nádorová hmota úplně vymizela, když provádíme rektoskopii, takto to potom vypadá na magnetické rezonanci, kde v oblasti toho rekta žádné nádorové buňky nejsou patrné. U neúplné remise je značně jednodušší tu lokalizaci určit, protože tady jsou ještě reziduální nádorové hmoty a stejně tak jsou patrné i na té magnetické rezonanci. Proto zdálo by se tedy jednoduché říct, že tam, kde zhodnotíme, že ta remise je kompletní, když se nám nezobrazují žádné nádorové buňky na zobrazovacích metodách, nezdají se pozitivní uzliny, tak bychom teoreticky mohli toho pacienta nechat bez léčby. A je na to jedno pracoviště zaměřené pod vedením paní doktorky Habr-Gama, která má velké soubory pacientů a přiklání se k taktice watch-and-wait, tedy u pacientů, u kterých se jim zdá kompletní remise, že by nebylo nutné ani provádět chirurgickou operaci. Tak vidíte, že tady na velkém souboru pacientů - v té skupině měla 361 pacientů s kompletní remisí u třiceti tří procent pacientů, což je vysoké číslo. Ještě po dvanácti měsících třetina těch pacientů měla stále klinickou kompletní remisi. Ale stále nejsme schopni odlišit, u kterých pacientů nakonec v tom období toho sledování může dojít k recidivě a nutnosti operačního řešení a eventuelně i vzniku vzdálených metastáz. V její skupině devadesát tři procent pacientů při té taktice watch-and-wait zůstalo bez známek recidivy onemocnění. Ale v našich podmínkách si myslím, že zatím nejsme schopni zhodnotit, kde ta kompletní remise nastala. Proto i jak jsem už ukazovala na těch endoskopických obrázcích i jak je to patrné tady na resekátu, zůstanou tam ulcerace nebo jizevnaté změny a nikdo z nich v podstatě není schopen odlišit, jestli tam zůstávají i vitální nádorové buňky. Stejně obtížné je zhodnotit i N-staging po té neoadjuvantní remisi. Jsou určité pokusy, jak zpřesnit tu předpověď té odpovědi na neoadjuvantní léčbu, ale i přes použití kontrastních látek, 3D ultrasonografie, stále je to komplikované a nepřesné. My jsme měli třiatřicet pacientů, kteří podstoupili neoadjuvantní chemoradioterapii. A zhodnotili jsme retrospektivně sedm pacientů, u kterých došlo ke kompletní remisi. Z toho jenom dva pacienti byli klinicky zhodnoceni již před operací, že u nich skutečně k této remisi došlo. Z toho šest pacientů podstoupilo operační řešení, jenom jedna pacientka zvolila - u které z vyšetřovacích metod zhodnotili, že je tam kompletní odpověď na léčbu, a to jednak klinickými vyšetřeními, jednak magnetickou rezonancí a odběrem onkomarkerů a biopsií, tak tato pacientka je stále sledována. Teď už třicet dva měsíců, kdy vlastně u ní nedošlo k recidivě onemocnění, i když původně byla hodnocena jako T4, tumor prorůstající do rektovaginálního septa. Toto je její magnetická rezonance, kde potom došlo k úplné remisi. A přesto ten nález, který hodnotili patologové, makroskopicky popisovali stále jako infiltrát s nějakou ulcerací, bez nálezu makroskopicky zřetelné infiltrace nádorovými buňkami. Popisovali tam fibrózu, edém nebo naopak ulcerace. Tam kde se shodovali s klinickým nálezem i tam, kde se neshodovali, my jsme to hodnotili jako T2 klinicky a z preklinických i z těch paraklinických vyšetření, tak přesto oni zase popisují v podstatě identicky - fibróza, ulcerace, edém. Takže na základě těchto vyšetření, i když je to velmi dobrý prognostický faktor hodnotit tumor regression grade, to hodnocení jsme zavedli jednak do popisu magnetické rezonance po neoadjuvantní léčbě jako prognostický faktor, jednak ho uvádějí naši patologové i v histopatologickém nálezu, tak abychom měli určitá prognostická data. A i ze sledování těchto pacientů je vidět, že pětileté přežití u nich při kompletní remisi je o dvacet procent vyšší než u pacientů bez kompletní patologické remise. Takže si myslíme, že chirurgická léčba je stále racionální. A je nutné, abychom neponechali právě ty pacienty se známkami zdánlivé kompletní remise v riziku lokální recidivy. Restaging by se měl provádět za šest týdnů od ukončení chemoradioterapie. Resekce, i když jsou tam známky kompletní remise, by měla být stále součástí léčby. A stále si myslíme, že k tomu, abychom pacienty mohli ponechat jenom v režimu watch-and-wait, tak je nutné zpřesnění toho restagingu. A zatím se k takové taktice přikláníme pouze, pokud je to na žádost pacienta. V případě, že takového pacienta máme, tyto pacienty sledujeme ve zkrácených intervalech, zpočátku jenom po třech měsících, kdy provádíme kontrolní endoskopii a kontrolní transrektální ultrasonografii. V návaznosti potom na to může následovat magnetická rezonance pánve v případě, že máme podezření na lokální recidivu. Děkuji Vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2013 - webcast.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.