Metachronní solitární metastáza (kazuistika)

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší kazuistiku 67 letého pacienta s kolorektálním karcinomem a s metachronní solitární jaterní metastázou.  

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já se ve své kazuistice soustředím na případ metachronní solitární metastázy u pacienta (muž, čtyřicátý třetí ročník), který v podstatě nemá žádné významné komorbidity. To znamená nemá žádné kontraindikace k nějakému rozsáhlejšímu resekčnímu výkonu. V roce 2007 měl resekováno rektosigmoideum pro kolorektální karcinom. Vyšel jako pT3 pN1 M0, adjuvantně měl chemoradioterapii s kapecitabinem, ukončeno to bylo v březnu 2008. Nežádoucí účinky - tam byl docela výrazný Hand and foot syndrom, grade tři. Skončili jsme tedy v roce 2008 a v červenci 2009 byl relaps v játrech v S4. To je snímek z PET/CT, kde jsem byl tak nějak vyzván, abych tam doplnil CT jater s venozní fází, což se mi nakonec nepodařilo sehnat. To se nepodařilo sehnat, ale v každém případě v době, kdy jsme se rozhodovali, jestli tento proces je resekabilní, nebo ne, tak jsme ten snímek měli. Asi to nebylo na plachtě, ale zkrátka ten snímek není dostupný. Ta metastáza je resekabilní. A jak jsme se rozhodovali? Tady hlasování myslím přeskočíme v tomto případě. Jestli resekovat nebo dát nějakou neoadjuvanci - my jsme se rozhodli v tomto případě podat neoadjuvanci. A toto je to, o čem jsem se už zmínil a co tady padlo, jaká jsou pozitiva. Je to jakýsi test chemosenzitivity, je to časná léčba mikrometastáz. A pokud by došlo k nějaké rychlé progresi nebo diseminaci do plic v mezidobí nebo k nějakému dramatickému průběhu této nemoci, tak je pravděpodobné, že pacient, který by byl resekován, by z té resekce neměl nějaký větší prospěch. Ta negativa - samozřejmě jaterní toxicita, to už bylo zmíněno. Ta metastáza může zmizet, to je potřeba uhlídat, protože v tom okamžiku je ta resekce v podstatě čistého jaterního parenchymu velmi problematická. A progrese metastázy v inoperabilní stav. Tu studii jsem zmínil před chvílí, ale je vážně zajímavá, jednak že se podařila vůbec uskutečnit ve Spojených státech. Šest set sedmdesát pacientů, u resekabilních metastáz buď šest cyklů chemoterapie před a po resekci, anebo resekci a dvanáct cyklů po. Nábor byl ukončený v prosinci loňského roku, ty výsledky budou, myslím si, tak během dvou let. My jsme u pacienta s touto resekabilní metastázou dali čtyři cykly neoadjuvance XELOX s bevacizumabem, potom už tam byly vedlejší účinky. A pacienta jsme směrovali k resekci, kde v listopadu 2009 byla provedena levostranná hemihepatektomie. A adjuvantně jsme podali dva cykly stejné chemoterapie XELOX / bevacizumab, protože tam byla dokladovaná regrese toho ložiska, byly tam i histologické regresivní změny. Ta adjuvance byla skončena už po dvou cyklech, to znamená relativně brzo, ale bylo to pro neuropatii a Hand and foot syndrom, který se zhoršoval a pacient už toho měl plné zuby. Měl zkušenosti z adjuvance, kde měl Hand foot syndrom třetího stupně, kde člověk v podstatě přestává chodit. Kvalitu života tato toxicita ovlivňuje významně, i když jakkoliv neovlivňuje vyhlídky do budoucna. To máme snímek po levostranné hemihepatektomii. A v březnu 2001 byl relaps v játrech, v segmentu 8, šestnáct milimetrů. Bylo to provázeno také vzestupem karcinoembryonálního antigenu. A co teď? Tady bychom mohli dát hlasovat, jestli resekce, termoablace nebo nějaká systémová léčba. Termoablace zvítězila. Ano, ten stav na komisi, když jsme to projednávali... To by mohl profesor Kala. - Tady jsem slyšel střední jaterní žíla - no jasně, je to otázka střední jaterní žíly, je to rehepatektomie, technicky asi možné. Hodnotili jsme to samozřejmě komplexně, i ve spolupráci s tím pacientem, což je vždycky pro nás klíčové. Ten pacient toho za posledních několik měsíců po té léčbě měl plné zuby. Ta metastáza měří šestnáct milimetrů. Radiofrekvenční ablace byla ve hře a já jsem na komisi hlasoval pro radiofrekvenční ablaci. - Jestli k tomu můžu... V podstatě dvě stejná ložiska. Nevím, jak by mě donutili ablovat to první ložisko, protože tam jsem si naprosto jistý, kdyby ta ablace nedopadla úplně výborně, tak v podstatě už žádná další možnost není, to už by nikdo resekovat nedokázal. To znamená, tady, když něco podělám, tak se to vždycky ještě resekovat dá. - Ještě jsem se chtěl zeptat, jaký byl KRAS? - Wild type. My jsme do toho hlasování vzali i pacienta, který se rozhodl také pro termoablaci, když se tam zvažovala resekabilita, takže termoablace byla provedená v květnu 2011 s tím, že těsně po výkonu tam vyletěly markery 19-9 až na osmdesát devět, postupně klesly k normě. A co volit do adjuvance? Je to pacient předléčený v adjuvanci Xelodou, potom pro relaps měl XELOX s bevacizumabem. S tím, že neuropatie ustoupila a při této chemoterapii nikdy nedošlo k progresi. Takže je možné volit buď znovu režim s oxaliplatinou, nebo režim s irinotekanem, případně FOLFIRI s cetuximabem. Šlo o wild type KRAS. FOLFIRI s cetuximabem je dobrá volba. Ale jedná se svým způsobem o adjuvantní terapii, to znamená že metastáza dejme tomu byla kompletně ablovaná. Na toto data nejsou. Na druhou stranu člověk to vycítí, že to je čtvrté stádium a nějaké zbytkové nádorové buňky tam budou. My jsme byli v době, kdy tato léčba ještě možná zavedena úplně nebyla. V každém případě pacientovi jsme podali tři cykly chemoterapie XELIRI a při kontrole, to bylo v květnu 2011, potom v listopadu 2011 a v červnu 2012 je poslední snímek, trvá kompletní remise s tím, že markery jsou negativní. A já jsem si připravil na závěr ještě poslední takovou zmínku o úloze termoablace, když se ukázalo, že pro tohoto pacienta byla ta termoablace zákrokem s velkým kurativním potenciálem nebo k dosažení dlouhodobé remise onemocnění. Byla publikovaná, myslím na konci loňského roku, randomizovaná studie druhé fáze EORTC 40004, která byla zaměřená na efekt RFA. Je to randomizovaná studie, původně byla připravovaná jako stude třetí fáze, ale bylo málo pacientů, takže z toho udělali nakonec dvojku. Měla zajímavý design, byly to metastázy neresekabilní. S tím, že byly technicky ošetřitelné termoablací. A první v prvním rameni, rameni A byla léčba chemoterapií FOLFOX s bevacizumabem plus termoablace. V rameni B byl FOLFOX / bevacizumab samotný, bez ablace. Zahájení bylo v roce 2002, to je také zajímavé. Protože primárním cílem bylo třicetiměsíční přežití, aby přesáhlo třicet osm procent v rameni s termoablací. Je to pro klinické onkology jakoby zvláštně postavený primární cíl, ale ta studie byla z řad intervenčních radiologů plánovaná nebo organizovaná. A jak ta studie dopadla? Zajímavě. Plánovalo se, že zkrátka to experimentální rameno s tou termoablací, aby třicetiměsíční přežití přesáhlo třicet osm procent. A ukázalo se, že v tom rameni s termoablací bylo to třicetiměsíční přežití šedesát jedna procent a v rameni se samotnou chemoterapií padesát sedm procent. To dokladuje to, že tím pomalým náborem do té studie od roku 2002, jaký je i pokrok v onkologii, že v podstatě ten primární předem plánovaný cíl byl překročený dramaticky v obou ramenech, protože pacienti dosáhli na takový typ léčby, který v té době vůbec nebyl uvažován. A ty léčebné výsledky v roce 2002 v očekávání od výsledků naší léčby byly jiné než v dalších sedmi osmi letech. Medián progression free survivalu, ten byl už statisticky významný ve prospěch termoablace. To bylo šestnáct celých osm měsíců oproti devět celých devět měsíců. A medián přežití, tady si všimněte těch vysokých čísel. Čtyrycet pět celých tři měsíců proti čtyřiceti a půl měsíci, je tam rozdíl pěti měsíců, ale nízká čísla a ta statistická signifikance tam není. Takže toto je jakoby první velká randomizovaná studie dokladující prodloužení progression free survivalu při zařazení RFA do algoritmu metastatického kolorektálního karcinomu. Když to porovnáme s našimi daty v našem registru CORECT, kam jsou zařazováni pacienti léčení biologickou léčbou v České republice, tak tam máme medián přežití dvacet devět celých čtyři měsíce, pacientů tři tisíce sto třicet osm. To jsou data z loňského roku. A když to porovnáme s registrem SEER, což je velký registr ze Spojených států, tak tam byl medián přežití dvacet devět celých tři měsíce. To je pro pacienty, kteří byli diagnostikovaní v roce 2004 až 2006. Jsou to dramaticky lepší výsledky, než jsou výsledky registračních studií jednotlivých cytostatik. A je to dáváno do souvislosti právě s tím, že v posledních pěti šesti letech se dramaticky zlepšila jednak ta léčba protinádorová, onkologická, a jednak ta technika a možnosti minimálně invazivních zákroků a resekční technika, přístrojové vybavení a personální vybavení. Zkrátka ty týmy s multidisciplinárním přístupem to dělají lépe. Děkuji.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Pracovní setkání onkologů a chirurgů 2012 - webcast.

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.