Screening kolorektálního karcinomu v České republice

Kolorektální karcinom (CRC) je druhým nejčastějším maligním onemocněním ve vyspělých státech (USA, evropské státy, Japonsko a Austrálie). Česká republika (ČR) zaujímá vedoucí postavení ve světových statistikách incidence a mortality CRC.

prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph.D.1; MUDr. Štěpán Suchánek1; MUDr. Ing. Filip Závada, Ph.D.1; Mgr. Ondřej Májek2; doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.2; prof. MUDr. Přemysl Frič, DrSc.1
1Interní klinika ÚVN, 1. LF UK, Praha; 2Institut biostatistiky a analýz MU, Brno

Úvod

V roce 2005 bylo v ČR toto zhoubné onemocnění diagnostikováno u 8 059 osob a 4 332 jich na tuto chorobu zemřelo. Většina CRC vzniká z adenomových polypů nádorovými změnami, které jsou podmíněny vrozenými nebo získanými genetickými defekty.1 Proces kancerogeneze je dlouhodobý proces, který trvá minimálně 10 let.2 I proto patří CRC mezi nejlépe prevencí ovlivnitelné a léčitelné nádory, pokud se zjistí v časném stadiu. Primární prevence zahrnuje úpravu životosprávy a jídelníčku.3 Sekundární prevencí se rozumí screening (depistáž, časná diagnostika u bezpříznakových jedinců) na straně jedné a dispenzarizace (follow-up, surveillance, dlouhodobé sledování vysokorizikových jedinců) na straně druhé. Mezi hlavní cíle screeningu CRC patří:

  • diagnostika prekancerózních lézí, tzv. pokročilých adenomů (polypy o velikosti > 10 mm, s vilózním uspořádáním z více než 25 % a s přítomností dysplastických změn vysokého stupně) a jejich odstranění metodou endoskopické polypektomie při kolonoskopickém vyšetření;
  • zvýšení podílu diagnostikovaných časných stadií CRC na úkor stadií pokročilých;
  • snížení počtu paliativních (nekurativních) operací u pokročilých stadií karcinomů;
  • snížení nutnosti další terapie (chemoterapie, biologická terapie).

Screening CRC je zaměřen na bezpříznakové jedince od 50 let věku. Věk je nízký (průměrný) rizikový faktor tzv. sporadického CRC, tj. nádoru u osob s negativní rodinnou či osobní anamnézou CRC nebo idiopatického střevního zánětu. Tento typ nádoru činí 70–95 % všech CRC. V současné době jsou využívány tři skupiny screeningových metod:

  1. Testy vyšetřující stolici na přítomnost
    1. okultního krvácení (TOKS)
      • guajakové (gTOKS)
      • imunochemické (iTOKS)
    2. porušené nebo methylenované DNA
  2. Endoskopická vyšetření
    1. flexibilní sigmoideoskopie (FS)
    2. kolonoskopie
  3. Radiologická vyšetření
    1. CT kolonografie (CTC)
    2. irigiografie (double contrast barium enema – DCBE)

Screening kolorektálního karcinomu v Evropě

V roce 2007 byl screening CRC prováděn v 19 z 27 zemí Evropské unie (EU). Cílová skupina zahrnovala přibližně 104 milionů jedinců ve věku 50–74 let. Nejčastějším screeningovým testem byl TOKS (Bulharsko, Finsko, Francie, Maďarsko, Litva, Portugalsko, Rumunsko, Slovinsko, Španělsko, Švédsko, Velká Británie), který byl v roce 2003 jako jediný doporučen Radou Evropské unie (Council of the European Union). Kolonoskopie jako jediná metoda screeningu byla uplatňována v Polsku. V sedmi zemích byly používány dva druhy testů: TOKS a FS v Itálii a TOKS a kolonoskopie v Rakousku, v České republice, na Kypru, v Německu, Řecku a na Slovensku. V ostatních osmi státech nebyl screening CRC zaveden (Belgie, Dánsko, Estonsko, Irsko, Lotyšsko, Lucembursko, Malta, Nizozemsko). Celkově se screeningu CRC v EU v roce 2007 zúčastnilo přibližně 12 milionů jedinců.4

Národní program screeningu kolorektálního karcinomu v ČR

Screening CRC má v ČR dlouholetou tradici. První studie, které byly provedeny v 80. a 90. letech minulého století, prokázaly výrazný zájem české populace (70–90 % compliance) o screening CRC i odbornou připravenost praktických lékařů.5,6 Na celostátní úrovni se screening provádí od 1. 7. 2000, kdy byl zahájen Národní program screeningu CRC v ČR, která se tím stala druhou zemí na světě (po Německu), kde byl populační screening CRC zahájen. Vstupní metodou byl guajakový test na okultní krvácení do stolice (gTOKS), nabídnutý bezpříznakovým jedincům od 50 let věku v ambulancích praktických lékařů v rámci bezplatné preventivní zdravotní prohlídky.7 V případě jeho pozitivity následovalo kolonoskopické vyšetření. Monitorace a vyhodnocování programu byly v letech 2000–2005 prováděny na základě agregovaných (souhrnných) dat. V roce 2006 byl zahájen sběr individuálních dat u jedinců podstupujících kolonoskopii z indikace pozitivního TOKS. Vzhledem k tomu, že jde o data, která jsou vázána na rodné číslo vyšetřovaného jedince, jsou velmi kvalitní, snadno zpracovatelná a kontrolovatelná.

Mezi sledované údaje patří:

  • demografické ukazatele (věk, pohlaví, místo bydliště, zdravotní pojišťovna);
  • charakteristiky provedeného TOKS (datum vyšetření, jméno a identifikační číslo lékaře, který test indikoval);
  • údaje o kolonoskopickém vyšetření (datum, jméno endoskopisty, neúplná či totální kolonoskopie, komplikace a makroskopický nález). V případě nálezu polypů se doplňuje jejich počet, velikost a lokalizace.

Tyto údaje lze vyplnit on-line ihned po kolonoskopickém vyšetření do předdefinovaných formulářů, které jsou k dispozici na internetových stránkách (http://crca.registry.cz), a poté elektronicky odeslat ke zpracování do centrální databáze. Zasílaná data jsou automaticky zakódována. V případě pozitivního nálezu je nutné vyčkat na výsledek histologického vyšetření a ten zadat do uloženého formuláře a odeslat s odstupem. Při nálezu karcinomu se kromě histologického vyšetření uvádí i předoperační staging. V databázi se zaslané údaje archivují, zpracovávají a validují. Datové analýzy přispívají k lepší monitoraci a řízení programu. Pomocí indikátorů kvality lze provádět vyhodnocování na několika úrovních – centrální (celostátní), regionální (15 regionů v ČR) i místní (jednotlivá pracoviště).

Mezi tyto ukazatele patří:

  • orientační pokrytí populace (mapový výstup);
  • odhad pozitivní prediktivní hodnoty TOKS pro CRC, adenomový polyp nebo pro jakoukoliv jinou zvolenou patologii;
  • podíl totálních a neúplných kolonoskopií;
  • počet provedených endoskopických polypektomií;
  • počet diagnostikovaných adenomů a karcinomů.

Do tohoto systému se lze zapojit po registraci (helpdesk@iba.muni.cz) a obdržení přístupového jména a hesla. Z 213 endoskopických pracovišť v ČR se jich na programu aktivně (nutnost zadat údaje alespoň o jednom vyšetření) podílí 187 (88 %). Hlavním problémem ale zůstává míra aktivity, neboť pouze 61 pracovišť (29 %) se účastní v adekvátním rozsahu, tedy zadává více než 50 vyšetření ročně.
V letech 2006–2008 bylo provedeno 17 813 kolonoskopií z indikace pozitivního TOKS, karcinom byl diagnostikován u 1 047 (5,9 %) pacientů a endoskopicky bylo odstraněno 5 362 (30,1 %) adenomů8 (tabulka 1).

Z uvedených výsledků lze vypozorovat příznivý jev, kterým je meziroční přírůstek hlášených kolonoskopií z indikace TOKS pozitivity i nalezených karcinomů a polypektomovaných adenomů. Vzhledem k tomu, že kolonoskopie je vyšetření invazivní, navíc prováděné u asymptomatických jedinců, je kladen velký důraz na kontrolu kvality. Jsou sledovány počty komplikací, a to jak u diagnostického, tak i terapeutického (EPE) výkonu, a počty neúplných kolonoskopií, kdy nebylo dosaženo céka (tabulka 2, 3, 4).

Screeningová kolonoskopie

S cílem zvýšit zájem cílové populace došlo od 1. 1. 2009 k úpravě programu zavedením screeningové kolonoskopie. I nadále je určen pro asymptomatické jedince, kterým je ve věku od 50 do 54 let nabídnut TOKS v jednoročním intervalu. V případě pozitivity TOKS je indikována screeningová kolonoskopie. Od věku 55 let se zavádí možnost volby, a to buď opakovaný TOKS ve dvouletém intervalu, nebo jako alternativní metoda primární screeningová kolonoskopie, která může být v intervalu deseti let zopakována.9 Kromě guajakového TOKS může být nabízen i imunochemický TOKS, a to nejen v ordinacích praktických lékařů (kteří mají i nadále roli koordinátorů péče v rámci screeningu), ale i registrujících lékařů v oboru gynekologie a porodnictví. Kolonoskopie je prováděna na endoskopických pracovištích v celé ČR. Byla vytvořena síť center pro screeningovou kolonoskopii, do níž se zapojilo 157 pracovišť, která splnila kritéria pro zařazení a byla schválena Komisí pro screening CRC Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ ČR). Mezi tato kritéria patří:

  • adekvátní technické a personální vybavení;
  • zavedené principy bezpečné digestivní endoskopie;
  • smluvně zajištěná 24hodinová endoskopická služba/příslužba a bezprostřední návaznost na chirurgické pracoviště (řešení případných komplikací); – dostatečný počet provedených výkonů za poslední 3 roky:
    • 1 000 kolonoskopií a 250 endoskopických polypektomií (EPE) za rok;
    • v případě pracovišť s menším počtem endoskopistů se vychází z počtu kolonoskopií a EPE na jednoho endoskopistu: minimálním počtem je provedení 200 kolonoskopii a 50 EPE za rok.

Mezi další podmínky patří, aby každé centrum provedlo minimálně 50 screeningových nebo primárně screeningových kolonoskopií za rok a údaje o nich zaznamenalo do centrální databáze (http://crca.registry.cz) tak, jak bylo dosud zavedeno. Zájemci o statut centra zasílají žádost o zařazení do screeningu (která je součástí Věstníku MZ ČR) regionálnímu koordinátorovi za obor gastroenterologie. Ten ji po kontrole údajů předloží Radě pro screening CRC, která vydá stanovisko, na jehož základě je žádost schvalována Komisí pro screening CRC MZ ČR. Seznam center je zveřejněn na internetových stránkách MZ ČR (www.mzcr.cz) a na webovém portálu www.kolorektum.cz, který je zaměřen přímo na problematiku screeningu CRC v ČR.

Závěr

Přestože v diagnostice a terapii kolorektálního karcinomu bylo v posledním desetiletí zavedeno mnoho nových technologií a terapeutických modalit i pro pokročilá stadia, ke snížení incidence a mortality vede jednoznačně prevence. Zavedení screeningové kolonoskopie jako metody volby je jedním ze způsobů, jak zvýšit zájem cílové populace o screening CRC v ČR. V současné době je prvořadým úkolem etablovat novou podobu programu na odborné i laické úrovni.

Literatura

  1. Fearon ER, Vogelstein B. A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell 1990;61:759.
  2. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al. Colorectal cancer screening: clinical guidance and rationale. Gastroenterol 1997;112:594.
  3. Rozen P, Young GP, Levin B. Is diet important in preventing colorectal cancer? In: Rozen, P, et al. Colorectal Cancer in Clinical Practice. Second edition. Oxon, Taylor & Francis, 2006, 47–58.
  4. von Karsa , Anttila A, Ronco G, et al. Cancer screening in the European Union. Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening – First Report. ISBN 978-92-79-08934-3. European Communities (publ.) Printed in Luxembourg by the services of the European Commission, 2008.
  5. Frič P, Zavoral M, Dvořáková H, et al. An adapted program of colorectal cancer screening – 7-years experience and cost-benefit analysis. Hepato Gastroenterol 1994; 41:413–6.
  6. Frič P, Zavoral M, Čekal J, et al. Screening kolorektálního karcinomu v současném systému zdravotní péče (Pražský projekt). Endoskopie 1999; 8:39–45.
  7. Zavoral M, Závada Filip, Šálek C, et al., Czech Society of Gastroenterology: Colorectal Cancer Screening in the Czech Republic, Endoscopy 2006;(5)38:550–1.
  8. Zavoral M, Suchánek Š, Závada F, et al. Současný stav a perspektivy screeningového programu kolorektálního karcinomu v České republice, Postgraduální medicína 2009;6:625–36.
  9. Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR, ročník 2009, částka 1, vydán v 02/2009.

Článek byl publikován ve speciální příloze časopisu Farmakoterapie (ročník 5, září 2009), pod názvem Kolorektální karcinom 2009, celé číslo naleznete zde.

Vložit komentář

Autor komentáře
Text komentáře
Akce

Související články

Úvodní přednáška bloku s kazuistikami byla zaměřena na důležitost předoperačního stagingu u pacientů s tumorem rekta.  

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.  

Radioterapie snižuje riziko lokální recidivy a má pozitivní vliv i na celkové přežití. Předoperační konkomitantní chemoradioterapie působí i na vzdálená metastatická ložiska a má lepší léčebné výsledky než samostatná radio- či chemoterapie. Přednáška hovoří o indikacích, efektu, výhodách a nevýhodách neoadjuvantní a adjuvantní radioterapie u karcinomu rekta a o přidání chemoterapie k předoperační radioterapii. V závěru  se přednášející věnuje i speciálním technikám radioterapie jako je stereotaktická radioterapie/radiochirurgie.