Léčba bazocelulárního karcinomu kůže radioterapií

Radioterapie je po chirurgii druhou nejčastější a nejúčinnější modalitou v léčbě bazocelulárního karcinomu. Přednáška, která představuje radioterapeutické postupy v léčbě bazaliomu, zazněla v rámci debaty odborníků z oboru dermatologie, onkologie a radiologie, která se konala u příležitosti uvedení léčivého přípravku Erivedge do klinické praxe v České republice.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já jsem takto připravil přednášku na téma právě využití radioterapie. Obecně můžeme říct, že radioterapie v léčbě bazocelulárního karcinomu je podobně jako obecně v onkologii druhou nejúčinnější léčebnou modalitou po léčbě chirurgické. Faktem je, že radioterapie má zhruba srovnatelné výsledky s chirurgickou léčbou, nicméně velkou nevýhodou je její komplikovanost a nežádoucí účinky. Tady na prvních vlastně 2 slidech vidíme, že historie radioterapie vůbec v léčbě bazocelulárního karcinomu a nebo obecně nádoru kůže souvisí vlastně už s objevem ionizujícího záření, jednak těch záhadných paprsků X, jednak přirozené radioaktivity a izolace radia, takže už tehdy byli léčeni pacienti radioterapií. Nicméně v současné radioterapii, kdy máme k dispozici moderní přístrojové vybavení, přesnou dozimetrii, máme, i když ne dokonalé, tak určité znalosti radiobiologie, využíváme ve větší míře frakcionovanou radioterapii a samozřejmě to všechno vede nejen k bezpečnosti pro pacienta, ale i pro personál na rozdíl od dob předešlých. Takže tady vidíme na prvním obrázku klasický rentgenový přístroj pro brachyterapii nebo lineární urychlovač, což jsou moderní přístroje, které nyní v léčbě používáme. Ortovoltážní rentgenová terapie, tedy ta na tom klasickém rentgenovém přístroji, který využíváme pro terapii. Pro to rentgenové záření je typické, že tam je maximum dávky na povrchu kůže, využívá se pro povrchové, dobře ohraničené léze. Tento svazek se dá velice dobře tvarovat pomocí olověného krytí a dokonce můžeme krýt i některé tkáně a orgány, které jsou pod, což uvidíme třeba v možnosti krytí čočky. Je to vhodné ovšem pouze pro léze s hloubku do 1cm, protože pak je poměrně velký spad dávky do té hloubky. Tady vidíme právě ten rentgenový přístroj, tvarování svazku pomocí tubusu, využíváme právě krytí. Tu lézi, která je, přesně ohraničíme nejvhodnějším stíněním a na to pak nasadíme tubus. Takže takhle nějak může probíhat ta radioterapie. Tady vidíme na tomto obrázku pacientku, která měla právě bazocelulární karcinom v oblasti nosu, takto byla ozařovaná, výsledkem je tedy zaléčení toho nádoru, samozřejmě tady by byl chirurgický výkon poměrně náročný. Na tomto obrázku vidíme možnosti, takto nějak vypadají ty olověné plátky tvarované, které využíváme pro to stínění očního bulvu. Takže tady je například ozařování pacientky, která má nějaký ten nález v oblasti vnitřního koutku, takto se vytvaruje ještě navíc pod víčky, má to olověné krytí toho bulvu a tady je vidět po zaléčení, v podstatě ta jizva po radioterapii, zase tady chirurgický výkon by byl poměrně složitý. Dá se používat i elektronová radioterapie na lineárním urychlovači, tam je nevýhoda, že tam už není tak jednoduché krytí, ale nicméně je to vhodné pro nádory, které mají větší hloubku, a to větší než centimetr. Zase využíváme tvarování pomocí tubusů, do kterých vkládáme olověné vložky. Tady vidíme nález kožních lézí u jednoho pacienta, kde jsme využili právě elektronovou radioterapii a tady vidíme to rozložení dávky, jak by vypadalo z 1 pole. Tady vidíme 2 protilehlá pole právě pomocí elektronových svazků. Lze použít i klasickou fotonovou terapii. Tam už není úplně ta dávka na povrchu, tam naopak dochází k takzvanému efektu šetření kůže, proto klasickou fotonovou megavoltážní terapii používáme pro nádory, které invadují hluboko a případně i tam, kde ozařujeme spádová lymfatika. Takže tady vidíme využití 2 protilehlých fotonových polí právě pro lézi hlubokou. Další možností je využití brachyterapie. Dnes se zpravidla používá takzvaná High‑Dose‑Rate brachyterapie, tedy radioterapie s vysokým dávkovým příkonem, s radionuklidem Iridium 192. Dá se ten zdroj toho záření příkládat buď k povrchu toho nádoru, pak se tomu říká muláž, nebo se zavádí formou punktury jako takzvaná intersticiální brachyterapie. Výhodou brachyterapie je velice dobré tvarování geometrie aplikace, nicméně je to poměrně technicky náročnější, a to především právě ta samotná příprava té aplikace. Tady vidíme využití intersticiální aplikace brachyterapie u nádorů rtu. Celé se to dělá takzvaným afterloadingovým principem, kdy tady jsou zavedeny takové plastové trubičky, které jsou duté a z toho přístroje potom následně, když je to všechno připraveno a spočítáno, do těch trubiček vjede zdroj ionizujícího záření, který je tam ty předepsané časy tak, aby to rozložení dávky bylo, v tomto případě to bylo ozáření karcinomu rtu pooperační pro pozitivní okraje. Tady vidíme ještě podobnou aplikaci, zase ve stejné indikaci. Takže obecně lze říci, že radikální radioterapie je takovou první alternativou k chirurgickému výkonu, užíváme ji zejména tam, kde ten chirurgický výkon by byl příliš náročný, mohl by být i případně mutilující, ale zároveň radioterapie tady může nabídnout stále vyléčení, je to zejména v oblasti větších lézí oblasti čela, v oblasti ucha a v jiných částech obličeje, nicméně faktem je, neexistují žádné moderní prospektivní randomizované studie radioterapie versus chirurgie. Někdy lze použít samozřejmě radioterapii adjuvantně, nicméně u samotných bazocelulárních karcinomů ten přínos není až takový, ten spíše využíváme u spinocelulárních karcinomů. Tady jsou popsané možností zlepšení výsledků, když je tam ten pozitivní okraj, tak určitě tam lze připustit pouze sledování. Někdy to můžeme zvážit, když ten nádor opravdu prorůstá do svaloviny, kostí či chrupavek. Dávka a frakcionace závisí určitě na velikosti, lokalizaci nádoru a určitě i stavu nemocného. Volíme hypofrakcionační režimy, pokud je pacient v horším biologickém stavu, naopak protrahovaná frakcionace zlepšuje kosmetický výsledek a vždy musíme zvážit i kontraindikace té samotné aplikace, které jsou tady vyjmenovány. Není vhodné třeba používat i radioterapii oblasti vlasaté části hlavy, neboť tam samozřejmě způsobuje ložiskovou alopecii.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky ze sympózia Novinka v léčbě pokročilého či metastazujícího basaliomu, které zazněly 16. října 2014 v Českém Krumlově v rámci XXI. Jihočeských onkologických dnů.

Související články

Kasuistiky dvou 78 letých pacientů léčených pro inoperabilní perianální bazaliom a recidivující bazaliom vnitřního koutku oka ukazují obtížnost vyjednávání nové léčby s plátci péče. Kazuistiky zazněly v rámci debaty odborníků z oboru dermatologie, onkologie a radiologie, která se konala u příležitosti uvedení léčivého přípravku Erivedge do klinické praxe v České republice.

Na závěrečnou přednášku debaty odborníků o léčbě pokročilého bazaliomu se z časových důvodů nedostalo. K dispozici je tedy jen prezentace. 

Satelitní sympózium společnosti Roche, které se letos věnovalo novinkám v léčbě pokročilého či metastazujícího basaliomu a ve své druhé části léčbě bevacizumabem, uvedl MUDr. Jiří Pešina.