Cystické nádory pankreatu - přednáška

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory slinivky břišní a žlučových cest.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dovolte mi, abych pohovořil o cystických nádorech pankreatu. Cystické nádory pankreatu představují asi 5 až 8 procent všech nádorů pankreatu, ale jejich podrobný rozbor je uváděn až v podstatě v posledních 30 letech. S pokročilostí chirurgie pankreatu, s pokročilostí histologických metod nejprve byly vyděleny cystické nádory od další velké skupiny cystických lézí pankreatu, pseudocyst pankreatu. A teprve v roce 2004 Klöppel publikuje novou klasifikaci cystických lézí pankreatu, kde se mimo mucinózní a serózní cystadenom objevují také nozologické jednotky jako intraduktální papilární mucinózní neoplázie, solidní pseudopapilární neoplázie a další. Cílem našeho sdělení je zhodnotit soubor pacientů operovaných na Chirurgické klinice II. lékařské fakulty zde v Motole v letech 1997 až 2000. V posledních 14 letech bylo na naší klinice operováno celkem 254 pacientů s nádorem pankreatu. Histologicky byl prokázán cystický nádor pankreatu u 20 pacientů, tj. 7,8 procenta. S přibývajícím počtem pacientů se vyrovnal počet nádorů lokalizovaných do hlavy pankreatu a do těla a kaudy pankreatu. 10 v hlavě, 10 v těle a ocasu pankreatu. A ustálil se poměr mezi muži a ženami na 1:3, 5 mužů, 15 žen. Nebyl zaznamenán významný rozdíl ve středním věku pacientů. Medián mužů 64 let, medián žen 61 let. Podívejme se, jestli se změní charakteristika souboru, pokud rozdělíme nádory na hlavu pankreatu a nádory lokalizované v levé polovině žlázy. V hlavě pankreatu se jedná o 10 pacientů, poměr mezi muži a ženami 1:1 a medián věku se neliší od celkového souboru, medián 64 let u mužů, 69 let u žen. V histologii si všimněme významného podílu maligních nádorů. Cystadenokarcinom 5 z 10 pacientů, dvakrát intraduktální papilární mucinózní neoplázie, cystadenom serózní dvakrát u ženy, jednou u muže. Naopak v těle a v kaudě pankreatu všech 10 pacientek byly ženy, s mediánem věku významnějším, 34 let. A histologie ve všech případech benigní. Nejčastěji cystadenom serózní v 5 případech, cystadenom mucinózní ve 3 případech, solidní pseudopapilární tumor ve 2 případech. Vidíme tu mladé ženy, žádné muže a pouze benigní nálezy. Standardním výkonem pro nálezy v oblasti hlavy pankreatu je hemi-pankreato-duodenektomie. Asi do roku 2007 v klasickém provedení dle Whipplea. V posledních 3 letech jako standard provádíme resekci se zachováním pyloru a implantací kaudy do zadní stěny žaludku. Pro distální tumory distální pankreatektomie, fakultativně se splenektomií. Zejména podle vztahu k lienální žíle. U jednoho pacienta s invazivním karcinomem a uzlinovým postižením byla provedena pouze explorace a biopsie. Pro hodnocení výsledků a zejména přežití je nutno pacienty rozdělit do skupin benigních nádorů a maligních nádorů. Mezi 14 pacienty s benigními nádory všichni pacienti žili v době ukončení dispenzarizace. Dispenzarizace probíhá v našich podmínkách 2 roky. U benigních nádorů je 5 pacientů dosud v dispenzární péči. Mezi 6 pacienty s maligním nádorem žijí 2 ženy 48 a 72 měsíců po resekčním výkonu. A zemřeli 2 muži a 1 žena. Muži 11 měsíců po pouze exploraci, 54 měsíců po resekci. A žena 37 měsíců po resekci. Medián přežití po resekci maligního cystického nádoru pankreatu je 48 měsíců. To je významně více než u duktálního adenokarcinomu, kde je udáváno 18 až 24 měsíců. 1 pacient zemřel po hemi-pankreato-duodenektomii pro zásadní vnitrobřišní komplikaci, bylo to ještě koncem 90. let. Protože máme 20 pacientů s 5 nozologickými jednotkami, statisticky je zhodnotit a vyvodit z nich nějaké naše vlastní závěry je asi nemožné. Proto bych se nyní snažil charakterizovat jednotlivé typy zastižených národů s odkazem na literaturu. A v závěru potom můžeme koreloval naše výsledky s touto literaturou. První typ nádoru: serózní cystadenom. Nádor typický pro ženské pohlaví ve vyšším věku, nejčastěji v 7. decéniu. Predilekčně v kaudě pankreatu. Je to mikrocystický nádor, zcela vzácně makrocystický. Zcela vzácně ve formě serózního cystadenokarcinomu. Tedy je zde nízký maligní potenciál, jednoznačně. Vzhledem k těmto charakteristikám lze indikaci chirurgické resekce vážně zvažovat. Přihlédnout k celkovém stavu pacienta a věku pacienta. Řešit je doporučeno symptomatické tumory a tumory, kde třeba dle paraklinických vyšetření je vysloveno podezření na malignitu. Peroperačně vidíme mikrocystický nádor. Může působit až solidním dojmem. Anebo polycystický, drobnocystický nádor vyplněný serózním obsahem. Neinvadující do okolí. Intraduktální papilární mucinózní neoplázie. Opět nádor často vyššího věku, 7. decénium. Muži lehce převažují nad ženami. A predilekčně se vyskytuje v hlavě pankreatu. Už z názvu vyplývá, že to je nádor komunikující s vývody. A udává se, že intraduktální papilární neoplázie vycházející z hlavního vývodu, má výrazně vyšší maligní potenciál, než je tomu u vývodů vedlejších. Nádory produkují mucin. Pokud je odebrán aspirací, lze v něm stanovit hladinu onkomarkerů, které zase stoupají s mírou invaze toho nádoru. Pro IPMN platí sekvenční teorie. Můžete v řadě nalézt nádory zcela benigní, borderline i invazivní karcinom. V indikacích k chirurgické resekci jsou opět zastoupeny symptomatické tumory, nádory většího průměru, nad 2 centimetry, a jak už jsem řekl, nádory, které vycházejí z hlavního vývodu pankreatu. Peroperační snímky jsem si tady vypůjčil z webu, protože nemáme IPMN nafocenou v tuto chvíli. Ale můžeme vidět nádor vycházející z hlavního vývodu, jak v této formě, tak v této cystické formaci. Přejděme k mucinóznímu cystadenomu. Mucinózní cystická neoplázie je nádor téměř výhradně se vyskytující u žen, ve 4. až 6. decéniu. A predilekčně v kaudě pankreatu. Je prokázán jeho embryogenetický vztah k levému ováriu, také jeho stroma bývá označována za ovarial-like stroma. Tento nádor má maligní potenciál asi 10 procent. Je to makrocystický a oligocystický nádor. Prognóza po jeho resekci bývá výborná. Indikovány k resekci mají být symptomatické tumory opět, tumory velkého průměru. A když to obrátím, u pacientů, kteří jsou revidováni pro domnělou pseudocystu pankreatu, je vždy doporučeno excidovat část stěny této pseudocysty k histologickému vyšetření, zda se nejedná právě o oligocystický makrocystický tumor. Peroperačně vidíme makrocystický tumor, tady vyplňuje celé operační pole. Na řezu potom makrocystický oligocystický tumor s mucinózním obsahem. Solidní pseudopapilární neoplázie. Téměř výhradně se vyskytuje u mladých žen a má asymptomatický průběh, proto se buď diagnostikuje náhodně, a nebo často až při větším růstu. Ale je to nádor, který má maligní potenciál. Udáván je až do 15 procent, metastazování tohoto nádoru. Vzhledem k mladém věku pacientek a malignímu potenciálu lze doporučit každé podezření SPN k resekčnímu výkonu. Peroperační nález uzlovitého tumoru ohraničeného od okolí, žlutavé barvy. V tomto případě v kaudě pankreatu. Jako cystadenokarcinom označujme invazivní formy cystických nádorů pankreatu. Predilekčně se vyskytují v hlavě pankreatu. A vyskytují se častěji u mužů. Jejich prognóza je lepší než pro duktální adenokarcinom, výjimku však tvoří invazivní karcinom původem z intraduktální papilární mucinózní neoplázie, kde ty biologické vlastnosti jsou prakticky srovnatelně špatné s duktálním adenokarcinomem. Pokud se jedná o maligní nádory samozřejmě, indikován k operaci je každý pacient, který má podezření na maligní nádor, pokud to dovolí rozsah tumoru, věk, celkový stav pacienta. Cystadenokarcinom ve fázi resekce. Cystadenom hlavy pankreatu s přerušením v úrovni vena mezenterica superior. Na řezu solidní tkáň s drobnými dutinami, histologicky pak potvrzen cystadenokarcinom. Vracím se k našemu souboru. Ze 20 pacientů lze korelovat s literaturou některé závěry. Cystické nádory pankreatu lokalizované v hlavě pankreatu jsou častěji maligní. Pětkrát cystadenokarcinom a dvakrát IPMN z 10 nádorů v hlavě pankreatu. U mužů je ten poměr ještě markantnější, 3 cystadenokarcinomy a 1 IPMN z 5 nádorů. Prognóza po resekcích cystadenokarcinomu je však lepší, než je tomu u duktálního adenokarcinomu. Cystické nádory pankreatu v těle a kaudě pankreatu jsou naopak často benigní a vyskytují se převážně u žen. V našem případě 10 z 10 nádorů. V histologických nálezech pak serózní cystadenomy, mucinózní cystadenomy a solidní pseudopapilární tumory. Cystické nádory pankreatu tedy představují morfologicky nehomogenní skupinu nádorů. Zahrnují asi 5 procent všech nádorů pankreatu. V našem případě 8 procent. A jejich biologická aktivita závisí na pohlaví, na věku a také na lokalizaci nádoru pankreatu. Chirurgická resekce je základem léčby cystických nádorů. Prognóza po resekci benigního nálezu je výborná. Prognóza po resekci maligního nádoru je obvykle lepší ve srovnání s duktálním adenokarcinomem, pokud, jak jsem řekl, se nejedná o nádor vycházející z intraduktální papilární mucinózní neoplázie. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Motolské onkologické dny - webcast.

Související články

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory slinivky břišní a žlučových cest.

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory slinivky břišní a žlučových cest.

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory slinivky břišní a žlučových cest.