Nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC) v roce 2015

Přehledová přednáška zahrnuje epidemiologické trendy a shrnuje výsledky léčby nemalobuněčného karcinomu plic na datech z registru TULUNG. Přednáška odezněla na Brněnských onkologických dnech 2015 v rámci Edukačního semináře Nemalobuněčný karcinom plic – nechirurgická léčba.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Mým úkolem je hovořit o nemalobuněčném karcinomu plic, o tom, co víme v roce 2015 a porovnat situaci v České republice se situací v zahraničí. Já začnu obrázkem, který dokumentuje, že incidence obecně rakoviny plic je v české zemi vysoká a podle dat, která jsou jako poslední na informaci, se pohybujeme na 13. místě. Pokud se týká samotného nemalobuněčného karcinomu plic, tak ten v podstatě představuje více než 60% všech plicních karcinomů a na rozdíl od jiných zemí v České republice podle dostupných dat je stále na prvním místě spinocelulární karcinom. Tady vidíte incidenci, mortalitu a prevalenci u mužů, u žen a celkem. Já si myslím, že podstatné je, že incidence je v podstatě u žen už jen poloviční, co u mužů a že prevalence je 2x tak vysoká jako incidence, což potvrdí ještě ty další křivky. Na této křivce vidíte trendy incidence a mortality zvlášť u mužů a zvlášť u žen a vidíte, že u mužů se výrazně snižuje nebo snižuje se mortalita asi o 3%, tedy incidence o 3%, ale mortalita o více než 10%, což signalizuje delší přežití. U žen je také vyšší incidence než mortalita, ale přece jen ta křivka jde oproti mužům velmi strmě nahoru. A tady ještě jednou prevalence, tato čísla si myslím, že spíš děsí plátce péče. My máme poměrně radost z toho, že ta prevalence stoupá, protože to znamená počet přeživších pacientů. A toto ještě jednou trendy incidence a mortality celkově u můžu i u žen. Incidence stoupá téměř o 10%, kdežto mortalita klesla téměř o 1% mezi rokem 2001 a 2011. Šanci na přežití mají ale pouze stádia nízká, my se tady v tomto edukačním semináři budeme bavit o stádiích III a stádiích IV, kde ta šance na pětileté přežití je minimální. Pro tyto pacienty, pro pacienty ve stádiu III B je základem, pokud to je možné, kombinovaná chemoterapie s radioterapií a bude tomuto tématu věnována přednáška paní docentky Zemanové. Pokud se týká chemoterapie samotné, tak ta chemoterapie je postavená na dvojkombinaci platinového derivátu a cytostatik, pro adenokarcinom my používáme pemetrexed, dále kombinaci s bevacizumabem, pro pozitivní EGFR máme dnes již k dispozici 3 inhibitory. Pokud se týká stádia IV, tak tady se uplatňuje především chemoterapie, opět ta biologická léčba pro pacienty s určitými morfologickými a molekulárně genetickými znaky a můžeme zvažovat i monoterapii cytostatiky, pokud ten pacient není schopen snést kombinovanou chemoterapii. Tento obrázek ukazuje, jak nemocní ve čtvrtém klinickém stádiu přežívali v roce 2002 a my se dostáváme v těchto letech k obrázkům těmto, kdy se díky novým strategiím léčby dostáváme nad 12 měsíců, ale často se dostáváme i do přežití ročního u těch pokročilých stádií a více než ročního. Jedním z prvních preparátů, který se na tom podílí a kterým můžeme srovnat Českou republiku se zahraničím, je pemetrexed. Pemetrexed se dnes používá u nemocných s nemalobuněčným karcinomem, které jsou adenokarcinom nebo velkobuněčný karcinom, a má indikaci v první linii, indikaci ve druhé linii a už 2 roky ho také používáme v udržovací léčbě. V České republice bylo v první linii léčeno 543 pacientů a medián přežití zatím u těch hodnocených je přes 11 měsíců, v registrační studii byl medián přežití 12,6 měsíce, ale když se vzaly velkobuněčné karcinomy, tak jen 10 měsíců a tady pro tu Českou republiku je to kombinované. Totéž ten čas do progrese - v České republice asi 5,5 měsíce a tady vidíte velmi dobrou odpověď na léčbu. Teď se dostáváme ke druhé linii. V České republice bylo pemetrexedem ve druhé linii léčeno 650 pacientů a medián přežití u těch 650 pacientů je 9,5 měsíce od zahájení druhé linie léčby, v registrační studii bylo dosaženo necelých 8 měsíců čili Česká republika zřejmě volí ty pacienty lépe a pracuje s tím lékem rozumněji. My máme k dispozici pemetrexed i v udržovací léčbě. Tady mám ještě jednou přežití ve druhé linii, do progrese 2,9 měsíců Česká republika, registrační studie totéž. Vidíme efekt té léčby ve druhé linii, před léčbou a v průběhu léčby. A máme k dispozici také pemetrexed pro léčbu udržovací, pokračovací udržovací léčbu. Tato udržovací, pokračovací léčba se dostala k pacientům díky výsledkům registrační studie, kde bylo dosaženo medián času do progrese od zahájení té léčbsy 3,9 měsíce. My zatím na tom malém souboru pacientů, který máme k dispozici z České republiky, dosahujeme 4,7 měsíce čili lepšího přežití než registrační studie. Dále to přežití, tak, jak se o tom mluvilo již na tom prvním dnešním sympoziu, se zlepšilo díky biologické léčbě a především díky na prvním místě inhibitorům tyrozinkinázy, které jako první do toho nemalobuněčného karcinomu vstoupily. První inhibitor, který měl regulérně stanovenou úhradu v České republice pro druhou a třetí linii byl erlotinib, který od 1.12.2013 má stanovenou úhradu i pro první linii pro mutované pacienty. Já jenom pro zajímavost - toto jsou data z České republiky pro všechny linie a jsou tam zařazeni pacienti i bez přítomnosti aktivačních mutací, kterých je naprostá většina a vidíte, že to celkové přežití se vůbec neliší podle linií, že je stejné v první linii jako ve třetí. Co se ale liší je přežití podle stavu výkonnosti, opět jsou tam zařazeni všichni pacienti a převážně ti nemutovaní, u pacientů s dobrým stavem výkonnosti je přežití téměř 1,5 roku. A toto už je efekt léčby před zahájením léčby vlevo, vpravo v průběhu léčby. A tady je ještě srovnání se světem. Já jenom upozorním tady na medián přežití v České republice a na mediány přežití v jiných zemích a toto je medián přežití v České republice, i když jsou tam zařazeni pacienti s horším stavem výkonnosti. Tato studie se zasloužila o to, že se začalo věnovat problému mutací a my jsme díky tomu dostali k dispozici lék, který máme k dispozici od 2.2.2011, léčba probíhá pneumoonkologických centrech. Ten gen pro EGFR je lokalizován na chromozomu 7, tyrozinkinázová doména je kódována exony 18-21, aktivační mutace je udávána na exonech 19 a 21. Toto jsou pacienti léčeni v České republice gefitinibem, 196 pacientů. Vidíte, že převažovali pacienti jednoznačně s adenokarcinomem, na prvním místě byli nemocní s delecí na exonu 19 a když se podíváme na ty jednotlivé mutace, všechny typy, tak opět ta delece na exonu 19 je na druhém místě, hned za ní je tam ta bodová mutace na exonu 21. Tady už máme zatím přežití České republiky, více jak 65% pacientů žije, ty výsledky pravděpodobně budou ještě lepší, to přežití je v současné době přes 20 měsíců. Ve studii, která byla publikována v roce 2013 v Lung Canceru, byla to také studie, která se také zabývala kavkazskou populací, bylo to přežití nižší než v České republice přesně o 1 měsíc. A tady už doba do progrese - v České republice téměř 10 měsíců, mírně lepší než v evropské populaci. A tady už vidíte snímky účinnosti. Samozřejmě na tyrozinkinázové inhibitory vzniká rezistence a k nám se dostává afatinib, který selektivně a ireversibilně blokuje rodinu ErbB receptorů a působí i na pacienty, u nichž je přítomna ta rezistentní mutace T760. Dostal se k nám díky studii LUX-lung 3 a v té studii LUX-lung 3 jednoznačně dopadli mutovaní pacienti, kteří byli léčeni afatinibem, podstatně lépe než pacienti léčení pemetrexedem a cisplatinou. Tady vidíte jen čas do progrese přes 11 měsíců. A když se vzali pacienti pouze s těmi aktivujícími mutacemi, tak čas do progrese 13,6 měsíce. Pravděpodobně této problematice bude věnováno i satelitním sympozium firmy Boehringer, které začíná vlastně po tomto semináři. Tady jsou pacienti léčení v České republice, zatím je léčeno 23 pacientů, data nemá cenu prezentovat. Tady jenom vidíte odpověď na léčbu, tady je snímek před zahájením léčby zde a v průběhu léčby tady, další pacient před zahájením léčby, v průběhu léčby. Máme radost, že tento preparát dostaneme k dalším inhibitorům k dispozici. Vyvíjí se ale další inhibitory tyrozinkinázy třetí generace, které mají mít ještě vyšší účinnost než ta druhá generace na ty rezistentní mutace, což je především ta mutace T790. A nedávno byla publikována studie, sice je to fáze nízká, ale bylo tam dosaženo 61% objektivních odpovědí, dokonce kontroly nemoci u 95%, což předpokládá, že se pravděpodobně jedná o velmi nadějný pro naše pacienty a ještě s dalekou budoucností. Známá je důležitost angiogeneze ve vývoji nádoru a my máme k dispozici také antiangiogenní látku, monoklonální protilátku, která je v České republice k dispozici od 1.3.2010. Tady už jsou data z České republiky - přežití pacientů v České republice bylo téměř 17 měsíců, tak jako v registračních studiích a tady vidíte velmi dobrý efekt léčby bevacizumabem a podrobněji se k této problematice vrátíme v semináři, který je věnován právě tomuto léku. Dalším podstatným lékem, který už je v roce 2015 v České republice k dispozici je crizotinib, je to selektivní inhibitor anaplastické lymfom kinázy, vyskytuje se pouze u malého procenta nemalobuněčných karcinomů, převážně u adenokarcinomů mladých mužů, slabých nebo žádných kuřáků a prakticky raritně se vyskytuje společně s mutací toho genu EGFR. V České republice je k dispozici od 1.3. a můžeme detekovat tu ALK mutaci nebo ALK přestavbu, která je nutná pro podání tohoto preparátu na úrovni buňky chromozomu nebo doufáme, že nám to regulátoři přijmou i na úrovni nukleových kyselin. A v loňském roce prezentoval pan profesor Kolek data od 10 léčených pacientů. Já tady jenom upozorním na to, že u 9 pacientů - a ten lék byl podáván po předchozí léčbě - bylo dosaženo stabilizace nemoci anebo odpovědi na léčbu. A tady už jsou efekty léčby, vidíte před léčbou, v průběhu léčby crizotinibem a tady totéž. V současné době mají některá pneumoonkologická centra v České republice k dispozici ceritinib. Ceritinib je preparát, který je účinný u nemocných s přestavbou genu ALK, u který se vyvinula rezistence. Je to tedy další naděje pro pacienty ALK pozitivní, je to perorální lék, podává se do progrese, opět léčba probíhá v pneumoonkologických centrech. A ta léčba se k našim pacientům dostala na základě studie, do které byli zařazeni pacienti, kteří už zprogredovali na crizotinibu, a přesto tam bylo dosaženo 56% odpovědí, což ukazuje, jak tento lék je účinný. Dalším lékem, který už teď je v České republice čili další změna v roce 2015, je nintedanib. Je to lék, který blokuje 3 receptory pro růstové faktory, je určen pro druhou linii nemocných s nemalobuněčným karcinomem souběžně s docetaxelem, a to na základě této studie, která ukázala rozdíl v přežití, který je už ve druhé linii, čili od zahájení léčby druhé linie, přes 12 měsíců přežití proti 10ti měsícům jenom s docetaxelem. Tady jsou snímky našeho pacienta, tady nebylo dosaženo parciální remise podle RECIST kritérií, ale aspoň vidíte, že ty snímky se průběhu léčby tím nintedanibem nemění po 3 měsících léčby. Dalším lékem, který přichází pro naše pacienty je ramucirumab, který blokuje přímo extracelulární vazebnou doménu receptoru VEGFR a je to určitá naděje pro druhou linii léčby nemocných s nemalobuněčným karcinomem, což bylo prezentováno v roce 2014. Potom další nadějí je monoklonální protilátka necitumumab. Ten necitumumab je určitou šancí pro naše pacienty s dlaždicobuněčnými karcinomy, protože tato studie, která byla prezentována loni na ASCU, prokázala, že pokud se ten necitumumab přidá ke kombinaci cisplatina a gemcitabin a podává se do progrese onemocnění, tak to přežití je delší než u pacientů, kteří tento lék nedostávají. Závěrem své přednášky bych chtěla říct, že nemalobuněčný karcinom, pokud dodržujeme určité prediktivní znaky, tak zaznamenal další velkou úspěšnost v posunu léčby v roce 2015. Nezbytná ale je už v době diagnózy velmi kvalitní morfologická diagnóza a provedení molekulárně genetického vyšetření dnes už zaměřeného i na přestavbu genu ALK. A toto jsou minimálně 2 oblasti, na které by už v době diagnózy měli být naší pacienti vyšetřováni pro to, abychom ihned v době diagnózy mohli poskytnout adekvátní léčbu a mohli už počítat s tím, pro jakou léčbu budou kandidáty ve druhé linii. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2015 - přehled natočených přednášek.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Edukační seminář: Nemalobuněčný karcinom plic – nechirurgická léčba.

Související články

Na Brněnských onkologických dnech poskytla paní profesorka Skřičková rozhovor pro kongresové noviny o léčbě NSCLC bevacizumabem.  Portál MojeMedicina byl u toho s kamerou. 

Reálná personalizace léčby hlavně u stadií IB bude možná po dokončení probíhajících studií a identifikaci dalších klinicky významných biomarkerů. Přednáška odezněla na Brněnských onkologických dnech 2015 v rámci Edukačního semináře Nemalobuněčný karcinom plic – nechirurgická léčba. 

Přednáška odezněla na Brněnských onkologických dnech 2015 v rámci Edukačního semináře Nemalobuněčný karcinom plic – nechirurgická léčba.