Kontroverze v indikaci neoadjuvantní (indukční) časných stádií karcinomu prsu

Indikace neoadjuvantní systémové léčby u nemocných, u kterých je primárně možný prs šetřící výkon, musí být záležitostí mezioborového týmu s nezastupitelnou rolí chirurga. Časová sekvence s primární chirurgickou intervencí s následnou léčbou adjuvantní je u této skupiny stále léčbou první volby.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dámy a pánové, dovolte, abych se ujal úvodní přednášky, která se týká současných rozporů v indikaci neoadjuvantní indukční farmakoterapie časných stadií karcinomu prsu. Je na to deset minut, tak předpokládám, že se do některých kontroverzí dostanu. S tím, že opakovat, že karcinom prsu je biologicky variabilní a heterogenní onemocnění, myslím, je poměrně zbytečné. S tím, že v současnosti víme, že v podstatě každé onemocnění stejného klinického stádia se může chovat úplně jinak a také neodjuvantní chemoterapii nelze aplikovat podle nějaké šablony, ale je třeba opět přistupovat individuálně, respektujíc molekulární subtypy karcinomu prsu, které chceme neoadjuvantní terapií léčit. Pro stratifikaci pro klinickou praxi používáme toto zjednodušené dělení. Dá se říci, že se dá využít i pro indikaci neodjuvantní léčby, ale to není úplně předmětem tohoto sdělení. Každopádně důležité je nějakým způsobem odhadnout nebo predikovat odpověď na úvodní léčbu, zejména na léčbu, která je u onemocnění, které je časné - to znamená bylo by primárně operabilní - abychom nepromeškali dobu, která by mohla být zahájena jinou léčebnou modalitou. Tady vidíte v podstatě protichůdné prediktory, jako je hormonální exprese a současně hormonální independence, s tím, že zde nejsou zařazeny samozřejmě HER 2 dependentní karcinomy, které by to ještě svým způsobem zkomplikovaly. Dá se říct, že definice neoadjuvantní léčby karcinomu prsu je všem známa. Spíš problémem je definice kompletní léčebné odpovědi, zejména patologické, patologicky ověřené, s tím, že se jedná o léčbu, která je úvodní a je zahájena po bioptické verifikaci před plánovanou léčbou loko-regionální. To je obecná definice indukční, předoperační, primární, neoadjuvantní, nebo jak jí pojmenujeme. Neoadjuvantní farmakoterapie karcinomu prsu je příkladem individualizované a personalizované medicíny. Proč indukční systémová léčba? Dá se říci, že ty důvody nebo argumenty se v posledních dvou dekádách v podstatě nezměnily. Je otázka, zdali je optimální ovlivnit metastatický rozsev co nejdříve, protože výsledky neoadjuvance a adjuvance jsou stejné. Každopádně hlavní význam je, že regrese primárního nádoru umožňuje (nebo i uzlin) operabilitu lokálně pokročilého nádoru a nebo provedení konzervativního prs šetřícího výkonu, což jsou základní dva argumenty, které jsou zde velmi dlouho. Kontroverze jsou v tom, že v podstatě my chceme ovlivnit metastatický proces co nejdříve, ale v současnosti neexistují rozdíly v době přežití mezi sekvencí neodjuvantní a adjuvantní. Je otázka, pokud regrese primárního nádoru umožní provedení prs šetřícího výkonu, zda je vyšší riziko lokální recidivy. Otázka, která není v současnosti tak důležitá, je spíše otázka nebo kontroverze v tom, zdali platí pro všechny typy nádorů, že pokud dosáhneme patologicky ověřené kompletní regrese, zdali je to prediktorem delšího přežití, zdali to platí pro všechny typy, což není pravda, nebo zdali se nejedná pouze o biologicky vybrané typy nádorů, protože není evidence pro toto z klinické prospektivní studie. Benefity nebo přínos neoadjuvantní chemoterapie je stále diskutován a toto je vlastně vyjádření z loňského roku, které ukazuje, že stále doklad o přežití není a platí to, co opakujeme stále. Takže někteří autoři u primárně resekabilního onemocnění považují adjuvantní chemoterapii stále jako léčbu první volby a neoadjuvanci u primárně resekabilního onemocnění považují za indikaci, která je spíše výjimečná nebo by měla být schválena rozhodnutím mezioborového týmu. Co se týká těch jednotlivých molekulárních subtypů, dá se říci, že se dají svým způsobem zařadit do toho úvodu, i když to rozdělení na základě exprese receptoru, exprese HER 2 onkoproteinu a dalších není úplně přesné, protože zejména u triple negativních karcinomů se pod tím skrývá celá řada různě probíhající chorob, ale dá se říci, že časem patrně toto rozdělení v rámci výběru další léčby bude důležité. Co se týká kontroverze dosažení patologicky ověřené kompletní regrese, první věc je nejednotná definice patologicky ověřené kompletní regrese, která je v různých studiích různá. Naštěstí v poslední době došlo k určitému sjednocení, ale ty závěry studií předcházejících, dá se říci, že jsou v tomto obtížně srovnatelné. Dá se říct, že patologicky ověřená kompletní regrese tumoru v podstatě nemá prognostický význam u luminálního typu B, to znamená, pokud jsou pozitivní receptory, je zde HER 2 negativita a jedná se o vyzrálé nádory G1, G2. S tím, že tomu odpovídá také počet publikovaných patologicky ověřených regresí, kterých je málo. Stejně tak nemá význam u luminálního typu B, kde se může u jednoho podtypu, kde může být i HER 2 dependence nezávisle na využití trastuzumabu. Každopádně prognostický význam má u triple negativního a nebo u HER 2 dependentního onemocnění. Toto jsou rychlé výsledky srovnávání doby bez progrese onemocní u luminálního typu A. Vidíte, je to na základě velké německé analýzy, že v podstatě ta patologicky ověřená regrese nemá žádný význam. U luminálního typu B, HER negativního vidíte, že už ty rozdíly jsou zde ve prospěch patologicky ověřené regrese. U luminálního typu B, překvapivě, HER 2 pozitivního rozdíly nejsou. Co se týká ovšem HER 2 pozitivního neluminálního typu, tam je jednoznačný význam patologicky ověřené regrese. Stejně tak u triple negativních karcinomů, s tím, jak jsem už ty limitace zmínil. Dá se říct, že pro dlouhodobý léčebný výsledek má dosažení kompletní patologické regrese význam u těchto typů, které jsou zde shrnuty. Otázka je, jak se od toho má odvíjet naše léčebná strategie. Tady to vidíte srovnaně podle počtu dosažených patologicky ověřených regresí. Tady je důležité, pokud vidíte skupinu těch HER 2 dependentních, tak rozhodně nejvíce regresí je právě u HER 2 independentních nádorů, takže kombinace HER 2 dependence, HER 2 hormonální independence je v podstatě skupina, u které je největší šance nebo možnost dosáhnout kompletní regrese. S tím, že je důležité, že zde vidíte jednoznačně rozdíly při léčbě anti HER 2 nebo bez. Takže pokud se rozhodneme u této skupiny pro indukční terapii, je dá se říci chybou nepodat kombinaci s anti HER 2 terapií z důvodů toho, že vlastně snižujeme šanci na dosažení kompletní patologicky ověřené regrese. Zase to vidíte z druhé strany v podstatě, pokud dáme ty základní prediktivní faktory na dvě strany, tak jsme schopni odhadnout, zdali k té patologicky kompletní regresi dojde. Já bych chtěl na závěr připomenou, že v podstatě pokud nedojde u těchto daných nádorů k patologicky prokázané kompletní regresi, dochází k riziku toho, že zbylé reziduální buňky se mohou vyselektovat tak, že se jedná o selekci iniciačních nebo kmenovým buňkám podobných nádorových buněk, které mohou vést k vyššímu riziku metastatického rozsevu. To jsou sdělení, která byla publikována v poslední době. Takže toto je zase další riziko podávání indukční terapie u nádorů, u kterých nedosáhneme kompletní patologicky ověřené regrese - že naopak ten výsledek může být horší. Takže na závěr. Jak individualizovat, perzonalizovat neoadjuvantní chemoterapii u primárně operabilních karcinomů prsu? Identifikovat vybrané skupiny nemocných, u kterých bude léčba přínosem, znamená to u nádorů, které jsou HER 2 pozitivní a hormonálně negativní a triple negativní. Eliminovat nemocné, kteří tuto léčbu vůbec nepotřebují z důvodu, že nemá efekt na dlouhodobý léčebný výsledek. A u těch tuto léčbu u časných operabilních nádorů nepoužívat. Dá se říct, že léčebným standardem u časných operabilních stadií karcinomu prsu je primární chirurgický výkon prs šetřící, pokud samozřejmě je indikovaný jako možný, následovaný adjuvantní systémovou léčbu. A pokud by měla být použita neoadjuvantní léčba, tak pouze u luminálního typu B, HER 2 negativního nebo HER 2 pozitivního neluminálního typu B a u triple negativních karcinomů prsu. Takže to je, myslím, závěr. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2013 - webcast.

Související články

Neoadjuvantní chemoterapie bývala vyhrazena pro léčbu lokálně pokročilých, až tzv. „inoperabilních" mamárních karcinomů. Po ní zpravidla následovala radikální modifi kovaná mastektomie. Indikace neoadjuvantní léčby se však posouvají do stále časnějších stadií, a chirurg tak čelí novým situacím. Nejproblematičtěji se jeví dva okruhy- rozsah parciální mastektomie a indikace a časování biopsie sentinelové uzliny.

Neoadjuvantní systémová léčba pohledem chirurga.

Neoadjuvantní terapie by mohla zvyšovat riziko chirurgických a poradiačních komplikací, což však nebylo nikdy potvrzeno. V praxi tedy převažují výhody neoadjuvantní terapie nad jejími nevýhodami, a neoadjuvance je tak standardním léčebným postupem pro pacientky s karcinomem prsu klinického stadia III.