Neoadjuvantní léčba – přínos pro chirurga i pacientku

Přednáška přináší pohled na neoadjuvantní léčbu očima chirurga. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Byla jsem paní profesorkou a organizující firmou vyzvána, abych připravila něco, jak se chirurg kouká na neoadjuvanci. Já se k tomu dostanu, ale zpočátku stejně musím říct, že při první neoadjuvanci jsem tak trošičku měla pocit, že neoadjuvance bere chirurgům ten, už jednou řečený, vítr z plachet, což bylo, dostanu se k tomu hned v dalším diapozitivu, před mnoha lety, kdy jsem si to myslela. To je to poděkování, které jsem chtěla říct ze všeho nejvíce, paní profesorce, protože v roce 1996 jsem byla prvně vyzvaná, abych vůbec s ní začala spolupracovat, když zahájila u nás a už to trvá takto strašně dlouho ta spolupráce a moc jí tedy děkuji i za ten úvod, kterým mě sem pozvala. To jsem si dovolila vlastní vyrobený citát, protože chirurg je pro pacientku nesmírně důležitý, protože karcinom prsu se dá léčit mnoha modalitami, mezi nimiž ten chirurgický zákrok je skutečně jen mihnutí v celé té dálce všech těch vyzkoušených nebo použitých modalit pro tu pacientku, nicméně ten kosmetický dopad je pro ni jedna z těch věcí nejdůležitějších kromě psychiky - a to spolu velmi úzce souvisí. Ten přínos pro chirurga je to, že se chirurg, byť jak jsem zpočátku říkala, mu to vezme trošičku vítr z plachet a přestane dělat heroické výkony, kdy čím více toho odříznu, tím jsem větší chirurg, tak se dostane k tomu, že od těch nejradikálnějších výkonů s mastektomií, s exenterací axily se můžeme dostat pro tu pacientku do budoucna k daleko příznivějším věcem, což znamená, že má záchovnou operaci například třeba jenom s detekcí sentinelové uzliny a je to pro ni bezpochyby výhodnější, protože ta kvalita života je pro ni úplně o něčem jiném. Tady jsem jenom ukázala, jak to vypadalo dříve. Ještě v době, kdy já jsem nastupoval na chirurgii, tak to byl ten první obrázek zleva, s těmi pacientkami jsem se velmi často setkávala. Pak jsme se malinko posunuli a už to bylo přece jenom kosmeticky příznivější a samozřejmě nejideálnější je, pokud ta pacientka může dopadnout jako ten diapozitiv vpravo. Neoadjuvantní léčba - trošku malinko jenom k tomu, co si o tom myslíme, nejen myslíme, ale také jak to je, je to léčba aplikovaná před chirurgickou intervencí, léčba systémová a nezbytná je multidisciplinární spolupráce a to, co jsem už předtím říkala, že je nesmírně důležité si uvědomit, že úplně jinak vypadá chirurgická a jinak vypadá onkologická inoperabilita. To je to, co já jsem před lety chtěla tvrdit - my to hned uřízneme a vy si pak dělejte, co chcete. Ale z toho mě paní profesorka tenkrát velmi rychle vyvedla. Cíle, to už tady bylo také řečeno: downstaging, zlepšení operability a možnost záchovných výkonů, zabránění časnému metastázování u agresivních nádorů a nejideálnější by bylo dosažení kompletní patologické remise, které z pohledu našeho predikuje potom pro pacientku dlouhodobou a zlepšenou dlouhodobou prognózu. Já jsem měla původně vyhlédnutou jednu pacientku, kterou jsme měli hezky zdokumentovanou, bohužel archiv Thomayerovy nemocnice už nedovolil ty snímky schovat, ale skutečně jsme to měli tak, že ani na mamografu nebylo nic vidět. Paní profesorka měla tu pacientku v péči, dokonce potom ještě měla 2 děti a všechno velmi dobře dopadá. Indikace k neodjuvantní léčbě - pokud já jako chirurg zachytím pacientkou v mamologické poradně, kromě toho, že proběhne v každém případě přes mamární tým, je inflamatorní karcinom, lokálně pokročilý karcinom a pak je to ten případ, který je úplně nový, velmi si ho vážíme, kdy u pacientky, která byla třeba z pohledu chirurga operabilní i z pohledu onkologa, tak ale je lepší někdy ji přece jenom do té neoadjuvance zařadit a získat tak možnost na provedení záchovné operace, protože jinak by to byl výkon radikální. Co je pro nás nesmírně důležité jako pro chirurgy, je to, že bychom potřebovali a byli bychom rádi, kdyby jiná pracoviště než ta naše, pokud k nám posíláte nebo z jiných ambulancí, kdyby to ložisko před zahájením neoadjuvance bylo označeno. Někdy údaj, že je to horní zevní kvadrant v prsu velikosti D, skutečně nelze tam potom to reziduum toho nádoru detekovat. Já se tím nechci tady zabývat, protože to pro onkology, myslím si, není až tak úplně důležité, ty způsoby toho značení, ale základ je buď frankovým vodičem, nebo vpravo, jak je ukázáno - tedy pigmentem. Tady jsem chtěla původně ukazovat právě tu pacientku s kompletní patologickou remisí na mamografu, bohužel, jak říkám, snímky skartovány, takže jsem si dovolila alespoň ukázat sonografický snímek, kde došlo vpravo k významné regresi toho nálezu. Tady je něco, co jsem chtěla ukázat. Jenom na úvod - ta pacientka, která tam je vlevo na tom snímku vyfocená, je lékařka pediatrička, z čehož mi také zůstával rozum stát. Ale před zahájením té neoadjuvance by bylo dobře, dostanu se k tomu dále, mám všechny členy našeho mamárního týmu vyjmenované, tak trošku udělat celkovou rozvahu o tom, jak to bude vypadat. Náš tým pracuje velmi dobře a můžeme si tam říct, jaké má pacientka šance, jak to bude vypadat a co pro ni můžeme všechno udělat. Rovněž je důležité kromě toho, že budeme vědět, jaký výkon bude proveden na prsní žláze, vědět něco axilárních uzlinách, protože pakliže máme stoprocentně od spolehlivého diagnostika sonograficky negativní uzliny, můžeme si pak dovolit i u pacientky po neoadjuvanci udělat detekci sentinelové uzliny, zatímco u pacientek, které mají byť jenom suspekci na pozitivní uzliny, vždycky provádíme exenteraci, první, druhou etáž axilárních uzlin. To jsem tedy také s dovolením ukázala jako pacientku, kterou jsme rozhodně samozřejmě na žádnou neoadjuvanci neposílali. Přivezla nám ji akutně sanitka s tím, že ji našli doma, kdy se zápach linul z toho bytu ven a vyprošťovali ji hasiči. Dopadlo to tak, že jsme to tedy museli samozřejmě mimo jakékoliv plány akutně řešit, protože byla ohrožená sepsí. Tady jsem si jenom dovolila ukázat z mého archivu snímek, kde si myslím, že tady pacientce mnoho nepomohl už ani sanační výkon, který jsme dělali u té pacientky předtím. Co je pro nás důležité pro chirurgy a pro určení toho postupu, v jakém sledu ty modality pro nás půjdou, je vyhodnocení nebo probrání té pacientky na mamárním týmu, máme tam radiodiagnostika, onkologa, chirurga, patologa a samozřejmě pacientku. Někdy se stává, že i přes naší veškerou snahu, pacientka chce udělat záchovný výkon, to skončí někdy v extrému i oboustrannou ablací. Svým způsobem někdy ty pacientky chápu, někdy je brzdíme, ale proto, abychom je mohli právě dobře do budoucna, pro ty další jejich chvíle, které je čekající s jejich onemocněním, připravit, tak je zveme na mamární tým. Tady je jedna z těch pacientek, která z prvního pohledu i klinicky i dle mamografu by byla rozhodně z mých dřívějších zkušeností indikována k primární chirurgické léčbě. Mladá žena, poměrně aktivní sportovkyně, dohodli jsme se na mamární týmu, že bude zahájeno neoadjuvancí a ten kosmetický efekt, jak vidíte, byl velmi dobrý, pacientka je spokojená a pokračuje v onkologické léčbě. Cíl pro chirurga - spokojený chirurg, dovolili jsme si s kolegou vás pozdravit ještě ze starého pracoviště, kde jsme tak spokojení nebyli, jako jsme teď na novém pracovišti, nicméně na kameru jsme se usmáli. A to je moje rodina, jmenuji se Vrabcová, děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu 23. Onkologicko-urologické sympozium a 19. Mammologické sympozium - webcast.

Související články

Neoadjuvantní chemoterapie bývala vyhrazena pro léčbu lokálně pokročilých, až tzv. „inoperabilních" mamárních karcinomů. Po ní zpravidla následovala radikální modifi kovaná mastektomie. Indikace neoadjuvantní léčby se však posouvají do stále časnějších stadií, a chirurg tak čelí novým situacím. Nejproblematičtěji se jeví dva okruhy- rozsah parciální mastektomie a indikace a časování biopsie sentinelové uzliny.

Přednášející prezentuje společný výzkum chirurgického a psychologického týmu, který proběhl s pacientkami s karcinomem prsu v roce 2010 v Masarykově onkologickém ústvavu.  

Lékaři z Centra komplexní chirurgické péče o ženy s onkologickým onemocněním prsu představili možnosti rekonstrukce prsu po mastektomii na 2. pražském onkologickém kolokviu dne 28. ledna 2011.