Neoadjuvance argumenty PROTI

Přednáška uvádí argumenty proti použití neoadjuvantní chemoterapie u nemocných s časným karcinomem prsu a navazuje na přednášku prof. MUDr, Melichara, který neoadjuvantní terapii obhajuje.  

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážení kolegové, to nebudou kontraverze. My s panem profesorem Melicharem máme zásadně jiný pohled na neoadjuvanci. Ono se to ví. A tak jsme si řekli, že se sejdeme na veřejném fóru, vyložíme své karty na stůl a uvidíme, kdo má pravdu. Já jsem tady tedy za advokáta proti neoadjuvanci, neoadjuvantní systémové léčbě a řeknu vám proč. Co vlastně očekáváme od neoadjuvantní systémové léčby? Jednak je to downstaging onemocnění, zvýšení podílu parciálních zákroků, lepší predikce prognózy onemocnění, což už bylo řečeno, když dosáhneme kompletní remise, o kterou se strašně snažíme u těch pacientů a když ji nedosáhneme, tak jsme nešťastní, predikuje to lepší prognózu pacientů a pak je to test in vivo, který pan profesor často používá jako argument, když nezabere jedno cytostatikum, můžeme vybrat jiné cytostatikum u pacientky, načež ho vlastně otestujeme přímo na nádoru. Ale jak je to doopravdy? Downstaging onemocnění, to jsou data ze studií, které byly publikované hlavně v chirurgických časopisech: o 16% méně mastektomií, u 20% žen změna mastektomie na parciální mastektomii, méně axilárních disekcí, což by mělo znamenat, že pokud použijeme neoadjuvantní léčbu s dobrým efektem, měli bychom mít i více parciálních výkonů, ale je to realita, nebo je to pouze sen chirurga? Tady jsou studie, které v neoadjuvanci použily nové léčebné postupy, které prokázaly daleko vyšší procento dosažených kompletních remisí. Můžete tady vidět studii, moc to nesvítí na dálku, Neo-ALTTO, kde bylo až 51%, ale můžete vidět, že ta ramena, ten počet parciálních výkonů v rameni, kde byl pouze trastuzumab, anebo duální kombinace se nelišil. Podobně studie NSABP27, která testovala paklitaxel, opět v rameni výzkumném dosaženo více patologických remisí, ale nemělo to dopad na parciální výkony. A tak stejně poslední studie CHER-LOB, kde opravdu také nebylo prokázané, že došlo ke zvýšení parciálních výkonů. Ba více. Může být problém operace po regresi, po použití systémové léčby, protože ten nádor se nezmenšuje, tak jak bychom my chtěli. Ale on se může zmenšit v některých místech, v některých může zůstat, může tam být vyšší pozitivita okrajů, všechno to nese s sebou svá rizika. Jak je to s lepší predikcí prognózy onemocnění, dosažení kompletní patologické remise, o kterou se snažíme? Tady mi už s argumenty pomohl pan profesor Ryška, my jsme se domluvili před satelitem a já to jen zopakuji. My míříme vlastně nebo tvoříme tu chemoterapii pro toho pacienta na základně celkem vágních informací, které dostáváme ze zkumavky. Protože víme, že ty nádory jsou heterogenní a hlavně luminální nádory jsou heterogenní, takže záleží na tom, kam se píchne a co patolog odečte. A je to hlavně proliferace, která opravdu v rámci toho nádoru může být velice různá a my se jí hodně držíme a i podle toho zvažujeme hormonální léčbu anebo chemoterapii. Dosažení patologické remise, pacientky, které jí dosáhnou, by měly mít lepší prognózu. Na to byly publikované některé studie, ale jak je to doopravdy? Je tomu doopravdy tak? Pamatujeme si studii Neo-ALTTO, kde duální kombinace dosahovala dvojnásobek kompletních patologických remisí jak samotným jedním lékem, to znamená buď trastuzumabem, nebo lapatinibem, a pacientky, které dosáhly kompletní remise měly lepší dobu bez vlastně událostí. Pokud je toto pravda, na základě toho schvalujeme léky, tak by se to mělo projevit v adjuvanci. Ale studie ALTTO, která byla designována podobně, vlastně v adjuvanci pacientky dostávaly buď trastuzumab, nebo lapatinib, nebo kombinaci sekvenční, anebo kombinaci konkomitantní, vlastně duální blokádu, což to rameno by mělo být nejlepší. Vidíte, nebylo tomu tak. Studie byla předčasně..., vlastně pacientky, které měly pouze třeba kombinaci, tak byly uzavřeny a byl jim nabídnut trastuzumab, protože ten byl opravdu lepší, jako kombinace měl pouze nežádoucí účinky. Další příklad - studie, která byla prezentována v San Antoniu, pacientky s triple negativním karcinomem prsu, léčeny v neoadjuvanci paklitaxel-bevacizumab, tady se hodnotí bevacizumab. A tady můžete vidět pacientky, které byly léčené v kombinaci s bevacizumabem, tak dosáhly daleko více kompletních patologických remisí. Opět pokud to platí, tak by měla být pozitivní studie BEATRICE, která zkoumala přínos Avastinu v adjuvanci. Nikoli, byla to negativní studie, takže něco tady není v pořádku. To je studie, o které už mluvil pan profesor Melichar, ale zapomněl říct, že dosažení kompletní patologické remise znamená lepší prognózu pro jednotlivce, ale nebyla nalezena korelace mezi procentem dosažených kompletních remisí a vlastně dobou přežívání bez návratu a celkovým přežíváním. To je takový zvláštní graf, čím větší kulička, tím větší studie, Dole je Odds ratio, to znamená čím menší Odds ratio je, tím vlastně lépe na tom to rameno je a ta svislá čára je Hazard ratio, přežívání bez návratu nemoci. To znamená ty kuličky, co jsou vlastně dolů, by měly být v dolním kvadrantu. Vidíte, že jsou rozptýlené po celé té obrazovce, to znamená, že něco tady opět nefunguje. Jak je to s testem in vivo? To se často používá jako dobrý argument pro to použít neoadjuvantní chemoterapii, vyzkouším ji na nádoru, nefunguje mi, změním léčbu. Toto je studie, které byla prezentovaná a publikovaná v JCO 2013 von Minckwitzem, kde vlastně podle odpovědi byla dál zvažovaná léčba u pacientek v neoadjuvantním podání chemoterapie. Tady můžete vidět ten komplikovaný strom, ten třetí z vrchu, protože mi tam nesvítí, pacientky byly léčeny 2 cykly TACu, pokud dosáhly odpovědi, pokračovaly dál v chemoterapii TACem, pokud ne, dostaly buď 4 cykly TAC, nebo 4 cykly XELODY a Navelbinu. A k čemu dospěla studie? Chemoterapie indikovaná podle léčebné odpovědi měla u většiny nádorů podobný efekt jako komerční chemoterapie, nebyl tam rozdíl. Benefit pouze u skupiny pacientek s pozitivními estrogenovými receptory, což je zvláštní, protože většinou jsme zvyklí, že je to u negativních. U těch negativních nebyl nalezen přínos. Opět něco, co nefunguje. Takže co můžeme tedy očekávat od neoadjuvantní systémové léčby? Pouze nejistotu. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Přednáška uvádí argumenty pro použití neoadjuvantní chemoterapie u nemocných s časným karcinomem prsu. 

U karcinomu prsu má systémová léčba zvlášť velký význam, protože  na rozdíl od karcinomu kolorekta, je nejčastějším způsobem metastazování u karcinomu prsu paraelní proces. 

Co očekáváme od neoadjuvantní systémové léčby? Jaké jsou zásady při indikaci neoadjuvantní léčby? Tyto a další otázky zodpovídá přednáška o neoadjuvantní léčbě u HER2 pozitivního karcinomu prsu, která zazněla v rámci Mammologického sympózia 2015 v Praze.