Avastin v léčbě metastatického karcinomu prsu - naše zkušenosti

Tato kazuistika byla představena na BOD 2011.

Úvod

Nové léčebné možnosti významně změnily průběh řady nádorových onemocnění, některá z nich již mají charakter onemocnění chronických. Ačkoli to v plné míře platí i o metastazujícím nádoru prsu, jedná se stále o onemocnění nevyléčitelné. Cílem naší léčby je především prodloužení života nemocných, nikoli však za cenu výrazného zhoršení kvality života způsobeného léčbou. Léčba protinádorovou chemoterapií je často doprovázena řadou závažných nežádoucích účinků. Pokud kombinace více léků vede ke zvýšení účinnosti, je to zpravidla doprovázeno dalším zvýšením toxicity. Nové naděje jsou proto vkládány do cílené (biologické) léčby. Jedním z cílených léků je bevacizumab (Avastin).

Bevacizumab prokázal účinnost u řady nádorových onemocnění. Účinnost u různých podskupin nemocných s metastazujícím karcinomem prsu byla primárně prokázána ve studii fáze III E2100, v které byl bevacizumab podáván společně s paklitaxelem. Bevacizumab je velice dobře tolerován, k nejčastějším nežádoucím účinkům patří hypertenze, která je však zpravidla dobře kontrolovatelná standardní léčbou a není důvodem ukončení léčby.

Díky pochopení oborové pojišťovny jsme měli možnost bevacizumabem léčit nemocné s metastazujícím karcinomem prsu. Protože léčba cílenými preparáty je možná jen v komplexních onkologických centrech, spojili jsme se s onkologickým centrem Liberec a tyto nemocné léčili společně. Níže uvádíme stručný průběh nemoci našich dvou pacientek.

1. kazuistika

Nemocná 41 let, se dostavila v květnu 2008 s nálezem v levém prsu. Dle ultrazvuku i mammografie se jednalo o nádor velikosti 15×20 mm, histologicky byl potvrzen středně diferencovaný infiltrující duktální karcinom, ER 80 %, PR 50 %, HER2 negativní. Na CT dvě suspektní ložiska v játrech, bylo proto doplněno vyšetření magnetickou rezonancí, která potvrzuje metastatická ložiska velikosti 15 a 16 mm.

Byly podány 4 cykly neoadjuvantní chemoterapie doxorubicin/docetaxel a provedena laparoskopická ovarektomie. V srpnu 2008 následovala kvadrantektomie s exenterací axilly, nádor v prsu ani v uzlinách nenalezen. Na kontrolním ultrazvukovém vyšetření jater přetrvávala dvě ložiska 13 a 8 mm.

Od začátku září 2008 pokračovala léčba paklitaxelem, ke kterému byl v druhém cyklu přidán bevacizumab. Kontrolní magnetická rezonance jater byl indikována v únoru 2009, ložiska v játrech nebyla prokázána. Léčba paklitaxelem byla ukončena, nemocná dostávala dále bevacizumab v monoterapii, a to až do května 2009, kdy další léčbu odmítla vzhledem k opakovaným infektům horních dýchacích cest. V dalším období proto podáván Tamoxifen. Při dosažení kompletní remise doplněno ozáření prsu. V současné době je nemocná bez známek relapsu, pokračuje v hormonální léčbě tamoxifenem.

Kromě výše uvedených infektů horních dýchacích cest snesla nemocná léčbu bez významných obtíží.

2. kazuistika

Nemocná 64 let, v anamnéze resekce štítné žlázy, kompenzovaný diabetes (léčena metforminem) a od roku 2001 hypertenze (kompenzována kombinací lisinopril + amlodipin). V rámci screeningu byl zjištěn nádor v prsu, nemocná odeslána na chirurgii, kde byla v červenci 2008 provedena kvadrantektomie, histologicky středně diferencovaný lobulární karcinom velkosti 40 mm, ER 80 %, PR 90 %, HER2 negativní. Dvě lymfatické uzliny bez nádoru. K další léčbě odeslána na naše oddělení.

Již předoperačně provedeno CT jater, v pravém laloku zjištěno ložisko v terénu difúzní léze, hodnoceno jako hemangiom. Ostatní stagingová vyšetření byla negativní. V srpnu 2008 jsme proto doplnili vyšetření jater magnetickou rezonancí, byla vyloučena cysta či hemangiom, ložisko velikosti 32×23×20 mm nejspíše metastatického původu. Podali jsme 6 cyklů paliativní chemoterapie doxorubicin + docetaxel. Na vyšetření magnetickou rezonancí v listopadu 2008 popsáno částečné zmenšení ložiska (25×20×18 mm). Léčba pokračovala docetaxelem v monoterapii, v únoru 2009 další zmenšení ložiska (20×14×17 mm). V březnu 2009 byla zahájena léčba kombinací paklitaxel + bevacizumab, po 3 měsících magnetická rezonance bez známek metastatického procesu. Dále bevacizumab v monoterapii + přidán Tamoxifen, léčba pokračuje dosud. V současné době bez známek relapsu.

Léčbu nemocná snášela bez významnějších problémů, hypertenze byla po celou dobu kompenzována.

Závěr

U obou nemocných bylo při léčbě bevacizumabem dosaženo úplné odpovědi metastatických ložisek v játrech, která na předchozí chemoterapie odpověděla jen částečným zlepšením. V obou případech je odpověď dlouhodobá, delší než jeden rok. U první z nemocných přetrvává úplná odpověď víc než rok po ukončení léčby bevacizumabem, což potvrzuje předpoklad, že léčba bevacizumabem nevede ke změně chování nádoru, který by po ukončení léčby rostl rychleji.

Obě nemocné léčbu velice dobře snášely, u druhé starší nemocné (66 let) kontrolovaná hypertenze nevedla při léčbě bevacizumabem ke zhoršení hypertenze, nemocná je bevacizumabem léčena 24 měsíců.

I naše zkušenost ukazuje, že bevacizumab je velice účinný a bezpečný lék a lze jen přivítat, že od března 2010 je pro nemocné s metastazujícím karcinomem prsu plně hrazen. Lék tak budeme moci nabídnout většímu počtu nemocných.

Související články

Přehled indikací, výhod a rizik intersticiální brachyterapie v léčbě karcinomu prsu. 

Současná aplikace radioterapie a chemoterapie však zvyšuje akutní toxicitu, zejména hematologickou a kožní, částečně i kardiální. V současnosti se celosvětově preferuje užití chemoterapie jako první adjuvantní léčby, po níž následuje radioterapie.

Přednáška shrnuje význam radioterapie v léčbě časných stádií karcinomu prsu.