Intersticiální brachyterapie v léčbě karcinomu prsu

Přehled indikací, výhod a rizik intersticiální brachyterapie v léčbě karcinomu prsu. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážené předsednictvo, milé dámy, vážení pánové. Intersticiální brachyterapie v léčbě karcinomu prsu je indikována buď jako boost na lůžko tumoru po prs šetřících chirurgických výkonech a zevního ozáření celého prsu, nebo jako samostatná brachyterapie u karcinomů s nízkým rizikem recidivy v rámci Accelerated partial breast irradiation, nebo ji lze použít k léčbě recidiv po předchozí parciální mastectomii a ozáření celého prsu. Význam boostu prokázala EORTC studie, kdy lokální kontrola byla signifikantně lepší u pacientek, u kterých byl aplikován boost po ozáření celého prsu, ve srovnání s pacientkami, které měly pouze ozáření celého prsu. A ten benefit byl tím větší, čím byly pacientky mladší. Nicméně boost má svá úskalí, je to vyšší riziko fibrózy. To je spojeno s vyšším rizikem retrakce prsu, dále vyšší riziko kožní angiektázií, které závisí především na ozáření kožních cév, které se nachází půl centimetru pod povrchem kůže a už tyto dva obrázky demonstrují, že při použití elektronového pole se těm kožním cévám nevyhneme nikdy, při intersticiální brachyterapii je možné je šetřit. Tedy v současné době je boost indikován téměř u všech pacientek po breast conserving surgery (BSC), obvykle následuje po ozáření celého prsu v dávkách 45-50 Gy a aplikuje se dávka 10-16 Gy. Je možné ho aplikovat fotonovým ozařováním, elektrony nebo brachyterapií a již z těchto schémat je patrné, že tyto techniky se liší objemem ozářených zdravých tkání. Jsou práce, které udávají, že v porovnání s elektronovým boostem,je intersticiální boost spojen s nižším rizikem lokální recidivy. Vychází to i z té asi největší studie EORTC, kdy po 12 letech sledování, tak lokální recidivy po intersticiální brachyterapii jsou signifikantně nižší v porovnání s elektronovým boostem. Intersticiální boost je spojen s ozářením menšího objemu zdravých tkání než elektronový boost a existují práce, které prokazují lepší kosmetický efekt s intersticiálním boostem v porovnání s boostem elektronovým anebo fotonovým. Takže pokud to shrneme: proč použít intersticiální boost? Prvním důvodem je 2x - 3,25x nižší výskyt lokálních recidiv v porovnání s boostem aplikovaným zevním radioterapií. Dalším důvodem je menší objem ozářené tkáně, s čímž je spojeno nižší riziko postradiační fibrozy a retrakce prsu, šetření kůže a nižší riziko angiektázií a dále nižší dávka na srdce a plíce. Pro intersticiální boost jsou indikovány nádory lokalizované více než 28 mm pod kůží, centrálně uložené nádory, dále nádory s vyšším rizikem lokální recidivy, kdy musíme aplikovat vyšší dávku než je standardních 14-16 Gy. Kontraindikací intersticiálního boostu je příliš velký cílový objem a dále blízkost kůže nebo hrudní stěny. Výhodou Accelerated partial breast radiotherapy je zkrácení celkové doby radioterapie z 6-7 týdnů na 4-5 dní, byl prokázán lepší kosmetický efekt ve srovnání s ozařováním celého prsu. Accelerated partial breast irradiation (APBI) může být vložena mezi cykly adjuvantní chemoterapie. V současné době se doporučuje užití v rámci klinických studií a mimo klinické studie tehdy, pokud pacientky splňují mezinárodní indikační kritéria. V současné době pro APBI jsou k dispozici indikační kritéria ASTRO, GEC-ESTRO a ABS (Anoická brachyterapeutická společnost). Inkluzní kritéria zahrnují věk nad 50-60 let, malé nádory, resekční okraje negativní, kupodivu nezáleží na gradingu, nicméně lymfangioinvaze se musí brát v úvahu a neměla by být přítomna, jedná se o pacienty s pozitivními hormonálními receptory, s unicentrickým a unifokálním tumorem a musí být negativní sentinelová uzlina, nesmí předcházet neoadjuvantní chemoterapie. Probíhají tři randomizované studie, které porovnávají ozařování celého prsu s APBI. V současné době jsou k dispozici výsledky jedné z nich. Je to Polgárova maďarská studie. Toto jsou výsledky z letošního setkání maďarské společnosti Radiační onkologie HUSRO. Tato studie zahrnovala 258 pacientek, které se dělily na pacientky léčené APBI a pacientky s ozařováním celého prsu. S mediánem sledování 122 měsíců nebyl rozdíl v 10ti leté lokální kontrole, v 10ti letém celkovém přežití a v 10ti letém cancer specific survivalu (CSS). Kosmetický výsledek byl nejlepší ve skupině léčené samostatnou brachyterapií. Probíhá GEC-ESTRO studie fáze III, nicméně zatím výsledky jsou nezralé, prozatím je tam méně akutní a pozdní (jednoroční) kožní toxicity ve skupině s brachyterapií. A ve Spojených státech probíhá tato studie, kdy standardní rameno zahrnuje zevní ozáření s boostem a kontrolní rameno buďto MIB vs. MamoSite vs. konformní radioterapie. APBI lze použít v léčbě recidiv, pokud pacientku nechceme poslat na amputaci. Výsledky byly publikovány v roce 2012 a dnes počet pacientů není velký, nicméně pětiletá lokální kontrola při tomto přístupu byla 93%, pětileté celkové přežití 87%, disease free survival 77%, pozdní toxicita byla přijatelná a kosmetický efekt výborný. Je velmi důležitá správná technika intersticiální brachyterapie, velmi podstatné jsou chirurgické svorky, mělo by jich být šest: radiálně, kaudálně, mediálně, laterálně, dorzálně a ventrálně. Následuje zakreslení průmětu lůžka tumoru na kůži buďto pomocí C ramene, nebo CT. Pokud svorky nejsou, tak nám nezbývá nic jiného, než udělat CT, tam zakreslit původnou pozici nádoru a to si přenést na kůži. Při open cavity surgery se zakresluje oblast seromu, pokud se provádí chirurgický výkon se subturou cavity, tak se používá přístup, který se nazývá closed cavity surgery, ten je typický pro německá pracoviště, a tam do jizvy musíme nakreslit průmět tumoru do předoperační mamografie a musíme brát v úvahu korekci na kompresi prsu při té mamografii. Potom následuje označení vstupů a výstupů jehel na kůži. U nás v Hradci používáme trošičku speciální techniku, která spočívá v tom, že tedy používáme můstek, kde otvory mají své souřadnice, fixujeme můstek na prs pacientky, provedeme CT, do CT zakreslíme průmět tumoru a potom do CT řezu rovinou šablony překreslíme průmět tumoru a určíme si souřadnici jehel, které musíme aplikovat. Jehly se aplikují ve 2-3 rovinách, vzdálenost mezi jehlami je 12-18 mm, k zajištění paralelismu a ekvidistančnosti jehel používáme template. Co je velmi důležité - povrchová rovina musí být alespoň 1 cm od kůže a hluboká rovina alespoň 5 mm od žeber, jinak se dočkáme komplikací. Po zavedení jehel odstraníme template a jehly nahradíme plastickým katetery, provede se CT, při open cavity surgery cílový objem zahrnuje serom a desetimilimetrový lem ve všech směrech v případě, že chirurgické okraje mají šíři 10 mm. Pokud se použije užší okraj, musíme k oněm 10ti mm připočíst to, co chybí do toho centimetrového chirurgického okraje. Takže pokud bude chirurgický okraj 5 mm, tak k seromu připočteme ne 10mm, ale 15mm. Při closed cavity surgery překreslíme do jizvy původní pozici a velikost nádoru a ten postup je podobný jako při open cavity surgery s tím, že při brachyterapii tedy obvykle nepoužíváme PTV, v tomto případě ano. A tento PTV má korigovat nejistotu přesnosti zavedení chirurgických svorek. Specifikace dávky na referenční izodóze, což je 85% MCD, cílový objem má být pokryt 90-95% předepsané dávky, vzdálenost mezi referenční izodózou a kůží má být větší (-pardon, zde je v prezentaci chyba-) než 5 mm, oblast vysoké dávky čili V150 má být menší než 50 cm³ a pro hodnocení kvality provedené implantace používáme Homogeneity Index nebo Dose Non-Homogeneity Ratio. Při brachyterapii boostu používáme dávky 8-10 Gy v jedné až dvou frakcích, pokud se jedná o R0 resekce nebo fokální R1 postižení, mírně vyšší dávka, pokud jsou resekční okraje menší než 2 mm nebo je tam masivní R1 postižení. Pro samostatnou brachyterapii používáme 8 x 4 Gy podobně jako na Masarykově ústavu nebo 10 x 3,4 Gy dvakrát denně. Alternativou intersticiální brachyterapie je MammoSite, který používá dávky buď 8 x 4 Gy, nebo 10 x 3,4 Gy, které se předepisují 1 cm od povrchu balonového kateteru, to znamená, že prozáříme homogenně povrch koule, který je 1 cm od povrchu toho kateteru. Nevýhodou je, že při tom může dojít k ozáření kůže a je tam teoreticky větší riziko angiektázií a horší kosmetiky. Dále také studie, které používají MammoSite, mají zatím krátkou dobu sledování a ta metoda je zřejmě méně přesná než použití daleko pracnější intersticiální aplikace. Konečně v roce 2010 v Lancetu byly publikovány výsledky použití intraoperativní radioterapie při použití záření Intrabeam 50 elektronvoltů. Ta studie zahrnovala přes 2000 pacientů, část léčená intraoperativní radioterapií, z čehož 2/3 měly intraoperativní radioterapii samotnou a 1/3 intraoperativní radioterapii po boost zevním ozáření. Pokud se intraoperativní radioterapie používala samostatná, aplikovala se 20 Gy na povrch lůžka tumoru a s průměrem sledování 4 roky byla prokázána stejná lokální kontrola a nižší toxicita s intraoperační radioterapií. Na naší klinice, kromě toho, že provádíme pooperační aplikaci intersticiálního boostu ve vybraných případech, tak používáme nebo se snažíme o používání intraoperativní brachyterapie, o čemž bude poté společné sdělení. Děkuji Vám za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Kulaté a slunné Jihočeské onkologické dny - webcast.

Související články

Přednáška shrnuje význam radioterapie v léčbě časných stádií karcinomu prsu. 

Blok věnující se lokálně pokročilému a metastatickému karcinomu prsu uzavřela přednáška o standardních i nových technikách paliativní radioterapie užívaných u metastatického karcinomu prsu. 

Ve čtvrtek 17. října 2013 byla v Galerii Egona Schieleho v Českém Krumlově slavnostně pokřtěna Monografie Kolorektální karcinom 2013. Publikace je speciální přílohou časopisu Farmakoterapie vydavatelství Farmakon Press, který uspořádal slavnostní křest v rámci XX. Jihočeských onkologických dnů. Natočili jsme slavnostní křest a rozhovor s hlavním autorem a pořadatelem celé publikace prof. MUDr. Lubošem Petruželkou, CSc.