Chirurgická léčba lokalizovaného karcinomu žaludku

  • , Masarykův onkologický ústav, Oddělení chirurgické onkologie

Chirurgická léčba je u zhoubného nádoru žaludku základní léčebnou modalitou. Přednáška obsahuje  zajímavý historický exkurz chirurgické léčby karcinomu žaludku od 17. století až po současné chirurgické metody. Přednáška vysvětluje metodu totální a subtotální gastrektomie a lymfadenektomie a představuje také vlastní výsledky chirurgické léčby karcinomu žaludku v letech 2009-2013 u 140 pacientů Masarykova onkologického ústavu v Brně.  

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážené kolegyně, vážení kolegové, tak jako je tomu u většiny solidních tumorů, tak i v léčbě karcinomu žaludku zaujímá chirurgie zcela zásadní postavení. Chirurgická léčba je jedinou potenciálně kurativní metodou, tedy v případě, pokud je provedena dostatečně radikálně a u ne diseminovaného pacienta. Bohužel ani pokud jsou tyto podmínky splněny, tak není garantované dlouhodobé přežívání. Něco k historii chirurgie žaludku - první písemná zmínka, novověká, o operaci žaludku pochází z počátku 17. století, kdy pražský lazebník provedl gastrotomii profesionálnímu polykači mečů. A z této gastrotomie extrahoval cizí těleso, kterým nebyl polknutý meč, ale polknutý nůž. A podobná operace se potom odehrála asi o 30 let později v tehdejším Königsbergu, nynějším Kaliningradu. Obě operace se provedly bez anestezie, oba pacienti údajně přežili. K rozmachu chirurgie jako takové a s ní i chirurgie digestivní došlo až v 19. století, a to zejména v jeho posledních dvou dekádách. Jistě s tím souvisí zavádění principu antisepse do klinické praxe, objev inhalační anestezie, chloroformové a éterové, a také experiment na zvířeti, kdy první resekce žaludku u psa byla provedena už v roce 1810. Tady na slidu jsou některé důležité mezníky k chirurgii žaludku. První resekci pro karcinom uskutečnil Jules Émile Péan v Paříži v roce 1879, jeho pacient zemřel pátý pooperační den. Důvodem úmrtí byla dehiscence gastro-duodeno anastomózy. A první úspěšnou resekci žaludku uskutečnil Theodor Billroth v roce 1881 ve Vídni. Postupem času se ty operační postupy natolik zdokonalovaly, že na přelomu 19. a 20. století již získaly podobu, v jaké se prakticky provádějí doposud. Pokud odhlédneme od limitovaných výkonů endoskopických nebo excizních u velmi časných stadií karcinomu žaludku, tak základní chirurgickou operační technikou u karcinomu žaludku je gastrektomie, totální nebo subtotální. Doplněna o lymfadenektomii perigastrických uzlin. Při totální gastrektomii odstraňujeme celý žaludek, při subtotální ponecháváme jeho proximální asi tak jednu pětinu, proto se také někdy subtotální gastrektomie označuje jako čtyřpětinová resekce. Dovolit si provést subtotální gastrektomii můžeme u menších tumorů ve výtokové části žaludku s přihlédnutím k jejich histologické typizaci, tedy není vhodná pro karcinom difúzní, respektive disociovaný, špatně kohezivní. Limitujícím faktorem gastrektomie je přítomnost vzdálených metastáz, nikoli lokální rozšíření nádoru. Tak můžeme v případě prorůstání tumoru do příčného tračníku provést resekci transversa. Pokud se tumor nachází v blízkosti sleziny, můžeme provést splenektomii. Infiltruje-li kaudu pankretu, můžeme provést distální pankreatektomii. Po gastrektomii je potřeba trávicí trubici opět zrekonstruovat. Existují desítky různých typů rekonstrukcí, kdy někteří autoři se snažili též o substituci rezervoárové funkce žaludku, ale z hlediska nutrice to žádný význam nemá, takže v současnosti celosvětově nejpoužívanější metodou rekonstrukce po totální gastrektomii je esofago-jejuno-anastomóza Y-formního tvaru, která nese jméno švýcarského chirurga Césara Roux. Roux nebyl první, kdo uskutečnil tuto operaci. Jako první ji provedl a publikoval vídeňský chirurg Anton Woelfler. Asistent profesora Billrotha a pro zajímavost, narodil se v Čechách, nedaleko Kladrub. Roux jí potom zpopularizoval v 90. letech 19. století, působil v Lausanne a jeho učitelem byl známý chirurg Kocher, což nebyl pouze vynálezce oblíbeného chirurgického nástroje, ale zejména to byl nositel Nobelovy ceny za fyziologii štítné žlázy. Zde je schéma obdobné subtotální gastrektomie. Lymfadenektomie perigastrických uzlin, to je téma, které bylo po léta nebo spíše desetiletí diskutováno v chirurgických kruzích. A celá léta nebylo možné dospět k nějakému jednoznačnému závěru. Nedosáhlo se shody v tom, jak rozsáhlá lymfadenektomie má být provedena. První v tom začali mít jasno v Asii, v místech největší incidence karcinomu žaludku, v Japonsku a Jižní Koreji, kde už od 60. let minulého století provádějí radikální lymfadenektomii. Ten náhled zbytku světa byl spíše skeptický. A zájem o radikální lymfadenektomii se v Evropě a v Asii začal projevovat až někdy koncem minulého století. V Evropě i v Americe byly publikovány studie, které na jedné straně hodnotí prodloužení doby přežití u pacienta, který podstoupí radikální lymfadenektomii. Na druhé straně jsou studie, které toto vyvracejí a poukazují na zvýšení četnosti pooperačních komplikací, na zvýšení pooperační morbidity a mortality. Podle japonské klasifikace se perigastrické a lymfatické uzliny dělí do tří kompartmentů. A podle toho, které uzliny ze kterého kompartmentu odstraníme, tak hovoříme o D1, D2 a D3 lymfadenektomii. V těch asijských zemich je standardem dlouhodobě provádění D2 lymfadenektomie, tedy odstranění uzlin z prvního a ze druhého kompartmentu. Ve zbytku světa až donedávna se považovalo za standardní provedení pouze D1 lymfadenektomie. Současným onkochirurgickým trendem je taktéž provedení D2 lymfadenektomie. Je to ale otázka posledních dejme tomu 10, 15 let. Trošku kontroverzní je situace ve třetím kompartmentu. Pokud se v tomto třetím uzlinovém kompartmentu objeví pozitivní infiltrované mízní uzliny, tak podle současné TNM klasifikace se vlastně jedná o metastatické postižení. V Asii se ta D3 lymfadenektomie provádí, ale nejsou jednoznačné důkazy o tom, že má tento extenzivní výkon nějaký vliv na zlepšení prognózy nemocného. Toto tedy pro připomenutí, znovu stav po dokončené gastrektomii s rekonstrukcí pomocí exkludované kličky jejuna. Nejobávanější komplikací gastrektomie, časnou. je dehiscence anastomózy, která vede k septickým komplikacím. Podílí se na ní i stav výživy pacienta. Ona gastrektomie, to je výkon, který je velkým zásahem do integrity organismu. A při přípravě pacienta k této operaci je potřeba přihlédnout k přidruženým chorobám a připravit pacienta nejen po stránce kardiopulmonální, ale též i po stránce nutriční, o čemž ještě tady jistě bude řeč. Pozdní komplikace gastrektomií spíše vidí gastroenterolog než chirurg, spadá to pod takzvaný postgastrektomický syndrom. Jsou to různé dyspeptické obtíže, které naštěstí lze obvykle zvládnout konzervativně. My pacientům po gastrektomiích doživotně substituujeme kyselinu listovou a vitamin B12 v prevenci megaloblastové anémie. A zvláštní pozornost si taktéž zasluhují pacienti splenektomovaní. Antibiotika, vakcinaci. Lymfadenektomie, která byla zavedena do standardního výkonu, opět podle literárních údajů navýšila četnost pooperačních komplikací, i když ty komplikace naštěstí příliš často nevidíme. A nyní vlastní zkušenosti. My jsme v posledních 5 letech provedli 140 operací pro diagnózu karcinomu žaludku. Asi ve dvou třetinách případů jsme provedli radikální výkon, resekci. U jedné třetiny nemocných paliativní operaci, obvykle buď paliativní resekci, případně bypass tam, kde tumor obturoval žaludek. A nebo často pouze konstrukci výživné jejunostomie. Průměrný věk našich operovaných pacientů byl 65 let. Nejmladšímu bylo 35, nejstaršímu 86 let. Morbidita dvacetiprocentní, mortalita pětiprocentní. Já Vám děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2014 - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Mezioborová spolupráce v diagnostice a léčbě časného karcinomu žaludku - webcast.

Související články

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Vzácné nádory gastrointestinálního traktu.

Přednáška zazněla na XIII. Motolských onkologických dnech dne 10. března 2011 v sekci Nádory jícnu a žaludku.

Přednáška zazněla na Pracovním setkání onkologů a chirurgů (nejen) Jihomoravského kraje a přináší přehled perkutánních a intravaskulárních metod a jejich užití v léčbě  metastazujícího karcinomu kolorekta.