Nedostatek vitaminu D v těhotenství

Nedostatek vitaminu D v těhotenství

Článek se věnuje příčinám nedostatku vitamínu D, mezinárodním doporučením pro těhotné ženy s rizikem nedostatku vitaminu D a významu suplementace vitaminem D během gravidity.  


Zdroj: Labor Aktuell 03/15


Hodně sluníčka neznamená automaticky dostatek vitaminu D

Nedostatek vitaminu D je celosvětovým zdravotním problémem jak v běžné populaci, tak u těhotných žen.(1) I v oblastech s dostatkem, ba přímo nadbytkem slunečního svitu po celý rok, ke kterým patří například Střední východ a sever Afriky, je nedostatek vitaminu D běžně rozšířený, a to zvláště u žen.(2)

Hlavními příčinami nedostatku vitaminu D jsou faktory, které snižují jeho syntézu v kůži: tmavá kožní pigmentace, příliš krátká expozice slunci, oděvy bránící přístupu slunečního záření na kůži, život v oblastech s nedostatkem slunečního svitu, roční období s nedostatkem slunce, znečištění ovzduší, používání ochranných slunečních prostředků nebo vyšší věk.(3,4)

Hladiny vitaminu D závisejí i na jeho přísunu potravou a faktorech, které ovlivňují jeho absorpci a metabolismus. Negativní vliv má také například obezita.(3-5)

  • Nedostatek vitaminu D je globálním problémem a týká se i zemí s dostatkem slunečního svitu.
  • Nedostatek vitaminu D je spojený s rizikem gestačního diabetu a preeklampsie u těhotných žen.
  • Děti, jejichž maminky trpěly v těhotenství nedostatkem vitaminu D, mají vysoké riziko narušení kostního metabolismu a často se rodí s nízkou porodní hmotností.
  • Suplementace vitaminem D u žen s rizikem jeho nedostatku pomáhá tomuto deficitu předejít.

Mezinárodní doporučení pro těhotné ženy s rizikem nedostatku vitaminu D

Nedostatek vitaminu D má vliv nejen na zdraví kostí a svalů, ale způsobuje i různá akutní a chronická onemocnění.(1) U těhotných žen je spojený se zvýšeným rizikem špatného vývoje kostí plodu, těhotenskou cukrovkou (gestační diabetes mellitus, GDM), preeklampsií a vývojem malého plodu (small for gestational age, SGA).(6,7) Během nitroděložního vývoje je plod plně závislý na příjmu vitaminu D od matky.(8) Suplementace vitaminem D během gravidity u žen s deficitem zvyšuje jeho koncentrace v mateřské krvi a má zřejmě pozitivní vliv na dostupnost vitaminu D pro plod.(9,10)

Významné mezinárodní odborné společnosti podporují suplementaci vitaminem D během gravidity, a to zvláště u žen s rizikem jeho nedostatku.(11-18) Většina guidelines také doporučuje stanovení koncentrace vitaminu D před nebo po suplementaci(11-15) (Tab. 1). Hladina vitaminu D u gravidních žen s rizikem jeho nedostatku je v naprosté většině hodnocená během prvního trimestru stanovením sérové koncentrace zásobní formy vitaminu D - 25-hydroxyvitaminu D (25(OH)D). Významná interindividuální variabilita koncentrací 25(OH)D po suplementaci vitaminem D byla zdokumentovaná u některých skupin pacientů.(19) Pro potvrzení úspěchu suplementace a dosažení cílových hodnot 25(OH)D je důležité sledovat sérové koncentrace zásobní formy vitaminu D.

  • Významná světová guidelines doporučují suplementaci vitaminem D a sledování jeho hladin u těhotných žen s rizikem nedostatku vitaminu D.
  • Pro posouzení úspěšnosti suplementace je důležité sledovat sérové koncentrace 25(OH)D.

Význam suplementace vitaminem D během gravidity

Podávání vitaminu D zvyšuje sérové koncentrace 25(OH)D u nastávající maminky i plodu. V klinické studii hodnotící suplementaci vitaminem D v těhotenství dosáhly lepších výsledků ženy, které dostávaly denní dávku 4 000 IU ve srovnání se ženami s denní suplementací 400 nebo 2 000 IU vitaminu D. Zásoba vitamin D byl hodnocená měsíc před porodem a u narozených dětí.(25) Výsledky studie prokázaly, že podávání 4 000 IU vitaminu D denně u všech žen, bez ohledu na rasu, pomůže docílit optimální stav vitaminu D v těhotenství, a to jak po stránce nutriční, tak hormonální.

  • Denní podávání vitaminu D během těhotenství zvyšuje hladiny 25(OH)D u matky i dítěte při porodu. Vyšších koncentrací 25(OH)D je dosaženo suplementací vyššími dávkami vitaminu D.
  • Denní suplementace vitaminem D během těhotenství a po narození zvyšuje koncentrace 25(OH)D u dětí. Vyšší podávané dávky udržují tento příznivý stav déle.

Jiná randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie hodnotila suplementaci vitaminem D jednak u těhotných žen (od 27. týdne gravidity do porodu), jednak u narozených dětí (od porodu do 6. měsíce věku). Matka/dítě dostávaly buď placebo, nebo nízké dávky vitaminu D (1 000 IU/400 IU), nebo vysoké dávky vitaminu D (2 000 IU/800 IU) jednou denně. Bez ohledu na podávanou (nízkou nebo vysokou) dávku vitaminu D dosáhlo 71-79 procent maminek ve 36. týdnu gravidity sérové koncentrace 25(OH)D 75 nmol/L (30 ng/mL) a 73-74 procent dětí dosáhlo podobných hodnot 25(OH)D v 6. měsíci po nízkých i vysokých dávkách vitaminu D.(26)

Zlepšení saturace vitaminu D v obou studiích bylo dosažené bez známek hypervitaminózy D nebo nežádoucích účinků během těhotenství.

  • Vývoj fetální kostry vyžaduje dostatečný přísun vápníku od matky. Po narození se tento požadavek ještě stupňuje během kojení.
  • Nedostatek vitaminu D v těhotenství se negativně odráží na zdraví kostí plodu.
  • Suplementace dítěte po narození vitaminem D může částečně zlepšit poškozený kostní metabolismus, který vznikl v důsledku deficitu vitaminu D u těhotné ženy.

Kostní metabolismus matky i dítěte závisí na dostatku vitaminu D

Těhotenství zatěžuje kostní metabolismus ženy. Vývoj a růst kostí plodu vyžaduje zvýšený příjem kalcia.(27) Narušení kostní denzity se obvykle zrychluje během kojení, kdy je mateřský skelet pro dítě hlavním zdrojem vápníku, které ho dostává mateřským mlékem.(28) Pro udržení vápníkové homeostázy těhotných žen, pro jejich zdravé kosti i pro správný vývoj kostry dětí je nezbytný dostatečný přísun vitaminu D. Narušený kostní obrat během nitroděložního vývoje, po narození a během dětství je spojený s nižší hustotou kostní hmoty v dospělosti a se zvýšeným rizikem zlomenin.(29-31)

  • Existuje inverzní korelace mezi sérovými hladinami 25(OH)D a kontrolou glykémie během třetího trimestru těhotenství.
  • Nízké hladiny 25(OH)D v séru jsou spojené s vyšší incidencí GDM.
  • U žen s diagnostikovaným GDM může suplementace vitaminem D pomoci snížit plazmatickou koncentraci glukózy nalačno.

Nejnovější systematické analýzy observačních studií, které hodnotily suplementaci vitaminem D v graviditě, došly k závěru, že stav mateřských zásob vitaminu D (25(OH)D) ovlivňuje růst kostí plodu.(32) Jedna prospektivní studie monitorovala děti od narození do 14. měsíce věku.(6) Rozdělila je na dvě skupiny podle toho, zda jejich matky měly vyšší (>42,6 nmol/L; >17 ng/mL) nebo nízkou (<42,6 nmol/L; (6)

Nízké sérové koncentrace 25(OH)D jsou spojené se zvýšeným rizikem těhotenské cukrovky…

Gestační diabetes mellitus (GDM) je závažná těhotenská patologie, která postihuje 2-13 procent gravidních žen po celém světě a je spojená se závažnými důsledky jak pro matku, tak pro dítě.(33)

Americká diabetologická společnost definuje GDM jako diabetes zjištěný ve druhém nebo třetím trimestru. V prvním trimestru gravidity jde většinou o diagnózu diabetu 2. typu.(34)

Vitamin D zvyšuje inzulínovou senzitivitu tím, že zlepšuje inzulínem zprostředkovaný transport glukózy.(35) Tento poznatek potvrzuje observační studie, která prokázala inverzní korelaci mezi sérovými hladinami 25(OH)D a kontrolou glykémie u těhotných žen ve srovnatelném věku a se srovnatelným body mass indexem (BMI).(36) Stejné poznatky přinesla i metaanalýza deseti studií, která ukázala spojitost mezi sérovými hladinami 25(OH)D v těhotenství a výskytem GDM. Metaanalýza prokázala, že nedostatečné koncentrace 25(OH)D v séru jsou spojené se zvýšeným rizikem této nemoci.(7) Těhotné ženy s GDM měly v průměru o 7,36 nmol/L (2,94 ng/mL) nižší sérové koncentrace 25(OH)D ve srovnání se ženami bez GDM.(7) Další pádné informace přinesla randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná studie s 54 ženami s diagnostikovaným GDM. Suplementace vysokými dávkami vitaminem D (50 000 IU) významně zvýšila sérové koncentrace 25(OH)D po 21 dnech sledování a signifikantně snížila plazmatické koncentrace glukózy nalačno.(33)

  • Nízké hladiny 25(OH)D jsou spojené se zvýšeným rizikem preeklampsie.
  • Riziko preeklampsie je vyšší při koncentracích 25(OH)D nižších než 50 nmol/L (20 ng/mL).
  • Suplementace vitaminem D by mohla snížit riziko vývoje preeklampsie (tato skutečnost však ještě musí být ověřená v randomizované kontrolované studii).

… i preeklampsie

Preeklampsie multisystémová porucha charakterizovaná nově vzniklou hypertenzí a proteinurií.(37) Postihuje 2-8 procent žen, které jsou těhotné poprvé, a je příčinou až 25 procent mateřských úmrtí ve světě.(38,39) Metaanalýzy devíti studií prokázaly spojitost mezi sérovými hladinami 25(OH)D během gravidity a patologickými výsledky těhotenství. Nedostatečné sérové koncentrace 25(OH)D v těhotenství byly asociované se zvýšeným rizikem vývoje preeklampsie (Graf 1).(7)

Studie, která hodnotila spojení mezi sérovými hladinami 25(OH)D v časném těhotenství a pozdější diagnózou preeklampsie, vedla k závěru, že ženy postižené touto závažnou těhotenskou patologií měly průměrně ve 14. týdnu gravidity signifikantně nižší sérové koncentrace 25(OH)D ve srovnání se ženami, u nichž preeklampsie nepropukla. Tato studie dále prokázala souvislost výše mateřských sérových koncentrací 25(OH)D měřených do 20. týdne gravidity s rizikem preeklampsie. Tato souvislost byla zřejmá do koncentrací nižších než 25(OH)D 50 nmol/L (20 ng/mL).(35)

Metaanalýza tří prospektivních observačních studií hodnotila souvislost mezi suplementací vitaminem D a rizikem vývoje preeklampsie. Nastávající maminky, které dostávaly během těhotenství 200-430 IU vitaminu D denně, měly nižší riziko vzniku preeklampsie.(39)

Děti “small for gestational age” a vitamin D v těhotenství

Nízké sérové hladiny 25(OH)D jsou spojené se zvýšeným rizikem narození malých plodů a dětí s nízkou porodní hmotností. Jako “small for gestational age” se označují děti s hmotností pod 10. percentilem příslušného gestačního věku. Podle odhadů expertů se v r. 2010 v rozvojových zemích narodilo 32,4 milionů plodů “small for gestational age”, což představovalo 27 procent živě narozených dětí. Z nich 10,6 milionu dětí se narodilo v termínu, ale s nízkou porodní hmotností.(41) Výskyt těchto patologických stavů je obecně nižší v bohatých, rozvinutých státech.(42, 43)

  • Nízká porodní hmotnost je spojená s vyšším rizikem chronických onemocnění v dospělosti.
  • Nízké sérové koncentrace 25(OH)D u těhotných žen mají spojitost se zvýšeným rizikem porodu malých plodů a dětí s nízkou porodní hmotností (Jsou již k dispozici důkazy, že riziko porodu malých plodů a dětí s nízkou porodní hmotností může být snížené suplementací vitaminem D během gravidity.

Metaanalýza šesti studií, které zkoumaly vztah mezi stavem vitaminu D v těhotenství a narozením malých plodů, prokázala, že nedostatečná sérová koncentrace 25(OH)D těhotných žen je spojená se zvýšeným rizikem porodu “small for gestational age” dětí.(7) Čtyři z analyzovaných studií, které hodnotily porodní hmotnost, došly k závěru, že děti matek s koncentrací vitaminu D <37,5 nmol/L ((7) Za nízkou porodní hmotnost se považuje hmotnost při narození nižší než 2 500 g bez ohledu na gestační stáří. Nízká porodní hmotnost plodu je vždy varovným příznakem, protože je spojená s vyšším rizikem vývoje chronických onemocnění v dospělosti. Děti s porodní hmotností nižší než 2 500 g mají zvýšené riziko vývoje astmatu (64 %), hypertenze (51 %), cukrovky (109 %), cévní mozkové příhody/srdečního infarktu nebo jiného onemocnění srdce (116 %) před 50. rokem věku.(44) Jsou již k dispozici důkazy, že riziko porodu malých plodů a dětí s nízkou porodní hmotností může být snížené suplementací vitaminem D během gravidity.(45)

Literatura

  1. Hossein-nezhad, A., Holick, M.F. (2013). Vitamin D for health: a global perspective. Mayo Clin Proc 88, 720- 755.
  2. Al-Mohaimeed, A., Khan, N.Z., Naeem, Z. et al. (2012). Vitamin D status among women in Middle East. J Health Sci 2, 49-56.
  3. Holick, M.F., Chen, T.C., Lu, Z. et al. (2007). Vitamin D and skin physiology: a D-lightful story. J Bone Miner Res 22 Suppl 2, V28-33.
  4. World Health Organization (2012). Vitamin D supplementation in pregnant women. Available at:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85313/1/9789241504935_eng.pdf?ua=1. (last accessed May 2015).
  5. Arunabh, S., Pollack, S., Yeh, J. et al. (2003). Body fat content and 25-hydroxyvitamin D levels in healthy women. J Clin Endocrinol Metab 88, 157-161.
  6. Viljakainen, H.T., Korhonen, T., Hytinantti, T. et al. (2011). Maternal vitamin D status affects bone growth in early childhood – a prospective cohort study. Osteoporos Int 22, 883-891.
  7. Aghajafari, F., Nagulesapillai, T., Ronksley, P.E. et al. (2013). Association between maternal serum 25- hydroxyvitamin D level and pregnancy and neonatal outcomes: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 346, f1169.
  8. Salle, B.L., Delvin, E.E., Lapillonne, A. et al. (2000). Perinatal metabolism of vitamin D. Am J Clin Nutr 71, S1317-S1324.
  9. Delvin, E.E., Salle, B.L., Glorieux, F.H. et al. (1986). Vitamin D supplementation during pregnancy: effect on neonatal calcium homeostasis. J Pediatr 109, 328-334.
  10. Yu, C.K., Sykes, L., Sethi, M. et al. (2009). Vitamin D deficiency and supplementa¬tion during pregnancy. Clin Endocrinol (Oxf) 70, 685-690.
  11. The American College of Obstetricians and Gynecologists (2011). Vitamin D: Screening and Supplementation During Pregnancy. Available at:http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Committee- Opinions/Committee-on-Obstetric-Practice/Vitamin-D-Screening-and-Supplementation-During-Pregnancy (last accessed May 2015).
  12. Paxton, G.A., Teale, G.R., Nowson, C.A. et al. (2013). Vitamin D and health in pregnancy, infants, children and adolescents in Australia and New Zealand: a position statement. Med J Aust 198, 142-143.
  13. Pludowski, P., Karczmarewicz, E., Bayer, M. et al. (2013). Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe – recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency. Endokrynol Pol 64, 319-327.
  14. Godel, J.C. (2007). Vitamin D supplementation: Recommendations for Canadian mothers and infants. Paediatr Child Health 12, 583-589.
  15. Holick, M.F., Binkley, N.C., Bischoff-Ferrari, H.A. et al. (2011). Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 96, 1911-1930.
  16. National Institute for Health and Care Excellence (2014). Antenatal care. Available at: http://www.nice.org.uk/guidance/cg62 (last accessed May 2015).
  17. National Institute for Health and Care Excellence (2008). Maternal and child nutrition. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/ph11 (last accessed May 2015).
  18. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2014). Vitamin D in pregnancy. Available at: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/scientific-impact- papers/vitamin_d_sip43_june14.pdf (last accessed May 2015).
  19. Giusti, A., Barone, A., Pioli, G. et al. (2010). Heterogeneity in serum 25-hydroxy-vitamin D response to cholecalciferol in elderly women with secondary hyperpara¬thyroidism and vitamin D deficiency. J Am Geriatr Soc 58, 1489-1495.
  20. Haute Autorité De Santé (2007). Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées. Available at: http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_547976/fr/suivi-et- orientation-des-femmes-enceintes-en-fonction-des-situations-a-risque-identifiees?xtmc=&xtcr=4 (last accessed May 2015).
  21. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (2013). Routine antenatal assessment in the absence of pregnancy complications. Available at: http://www.ranzcog.edu.au/doc/routine-antenatal-assessment-in-the-absence-of-pregnancy- complications.html (last accessed May 2015).
  22. Australian Health Ministers’ Advisory Council (Government Department of Health and Ageing) (2012). Clinical practice guidelines: Antenatal Care – Module 1. Available at: http://www.health.gov.au/antenatal (last accessed May 2015).
  23. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (2014). Diagnosis of gestational diabetes mellitus (GDM) and diabetes mellitus in pregnancy. Available at: http://www.ranzcog.edu.au/doc/diagnosis-of-gestational-diabetes-mellitus-gdm-c-obs-07.html (last accessed May 2015).
  24. National Institute for Health and Care Excellence (2015). Diabetes in pregnancy: Management of diabetes and its complications from pre-conception to the postnatal period. Available at: https://www.nice.org.uk/guidance/cg63 (last accessed May 2015).
  25. Hollis, B.W., Johnson, D., Hulsey, T.C. et al. (2011). Vitamin D supplementation during pregnancy: double-blind, randomized clinical trial of safety and effectiveness. J Bone Miner Res 26, 2341-2357.
  26. Grant, C.C., Stewart, A.W., Scragg, R. et al. (2014). Vitamin D during pregnancy and infancy and infant serum 25-hydroxyvitamin D concentration. Pediatrics 133, e143-153.
  27. Sanz-Salvador, L., Garcia-Perez, M.A., Tarin, J.J. et al. (2015). Endocrinology in pregnancy: Bone metabolic changes during pregnancy: a period of vulnerability to osteoporosis and fracture. Eur J Endocrinol 172, R53-R65.
  28. Kovacs, C.S., Fuleihan Gel, H. (2006). Calcium and bone disorders during pregnancy and lactation. Endocrinol Metab Clin North Am 35, 21-51.
  29. Weiler, H., Fitzpatrick-Wong, S., Veitch, R. et al. (2005). Vitamin D deficiency and whole-body and femur bone mass relative to weight in healthy newborns. CMAJ 172, 757-761.
  30. Viljakainen, H.T., Saarnio, E., Hytinantti, T. et al. (2010). Maternal vitamin D status determines bone variables in the newborn. J Clin Endocrinol Metab 95, 1749-1757.
  31. Javaid, M.K., Crozier, S.R., Harvey, N.C. et al. (2006). Maternal vitamin D status during pregnancy and childhood bone mass at age 9 years: a longitudinal study. Lancet 367, 36-43.
  32. Harvey, N.C., Holroyd, C., Ntani, G. et al. (2014). Vitamin D supplementation in pregnancy: a systematic review. Health Technol Assess 18, 1-190.
  33. Asemi, Z., Hashemi, T., Karamali, M. et al. (2013). Effects of vitamin D supplementation on glucose metabolism, lipid concentrations, inflammation, and oxidative stress in gestational diabetes: a double- blind randomized controlled clinical trial. Am J Clin Nutr 98, 1425-1432.
  34. American Diabetes Association (2015). Standards of medical care in diabetes – 2015. Diabetes Care 38, S1-S94.
  35. Zhang, C., Qiu, C., Hu, F.B. et al. (2008). Maternal plasma 25-hydroxyvitamin D concentrations and the risk for gestational diabetes mellitus. PLoS One 3, e3753.
  36. El Lithy, A., Abdella, R.M., El-Faissal, Y.M. et al. (2014). The relationship between low maternal serum vitamin D levels and glycemic control in gestational diabetes assessed by HbA1c levels: an observational cross-sectional study. BMC Pregnancy Childbirth 14, 362.
  37. Bodnar, L.M., Simhan, H.N., Catov, J.M. et al. (2014). Maternal vitamin D status and the risk of mild and severe preeclampsia. Epidemiology 25, 207-214.
  38. Tabesh, M., Salehi-Abargouei, A., Tabesh, M. et al. (2013). Maternal vitamin D status and risk of pre-eclampsia: a systematic review and meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 98, 3165-3173.
  39. Hypponen, E., Cavadino, A., Williams, D. et al. (2013). Vitamin D and pre-eclampsia: original data, systematic review and meta-analysis. Ann Nutr Metab 63, 331-340.
  40. Achkar, M., Dodds, L., Giguere, Y. et al. (2014). Vitamin D status in early pregnancy and risk of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 511, e1-e7.
  41. Lee, A.C., Katz, J., Blencowe, H. et al. (2013). National and regional estimates of term and preterm babies born small for gestational age in 138 low-income and middle-income countries in 2010. Lancet Glob Health 1, e26-36.
  42. Houk, C.P.L., P.A. (2012). Early diagnosis and treatment referral of children born small for gestational age without catch-up growth are critical for optimal growth outcomes. Int J Pediatr Endocrinol 11, 1-8.
  43. Center for Disease Control (2008). QuickStats: Percentage of small-for-gestational-age births, by race and hispanic ethnicity – United States, 2005. Available at: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5750a5.htm (last accessed May 2015).
  44. Johnson, R.C., Schoeni, R.F. (2011). Early-life origins of adult disease: national longitudinal population-based study of the United States. Am J Public Health 101, 2317-2324.
  45. Thorne-Lyman, A., Fawzi, W.W. (2012). Vitamin D during pregnancy and maternal, neonatal and infant health outcomes: a systematic review and meta-analysis. Paediatr Perinat Epidemiol 26, S75- S90.

Související články

Test Elecsys® Syphilis představuje rychlý a spolehlivý způsob detekce specifických anti-treponemových protilátek v časných i pozdních fázích infekce. Ve srovnání s tradičními precipitačními a aglutinačními metodami minimalizuje riziko falešně negativních výsledků a umožňuje jednoznačnou interpretaci výsledků ve všech fázích onemocnění.

Elecsys AMH je plně automatizovaná metoda pro kvantitativní in vitro stanovení Anti-Müllerian hormonu v lidském séru a plazmě. Přednáška popisuje roli vyšetření AMH v klinické praxi a seznamuje přítomné s výsledky rozsáhlých externích a interních multicentrických evaluací.  

Zahajovací přednáška bloku Žena a zdravé těhotenství, který byl zařazen do Sympózia laboratorní medicíny 2014, představila  spektrum metod vyšetřování těhotných žen nebo žen plánujících těhotenství. Přednášející seznamuje s metodou stanovení AMH (Anti-Müllerian hormonu) pro odhad ovariální rezervy, s metodami prenatálního screeningu, věnuje se především biochemickým markerům a jejich významu v jednotlivých trimestrech (AFP, uE3, hCG, free beta-hCG a PAPP-A, inhibin A).