Kdy je vhodné zahájit nutriční podporu?

Nutriční terapie, pokud je indikována, musí být zahájena včas. Váhový úbytek se snižuje většinou ve skocích tak, jak pacient prodělává různá vyšetření a onkologickou léčbu.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já jsem si vybrala téma Kdy je vhodné zahájit nutriční podporu. A na to je jediná správná odpověď - včas. A tím bychom se vlastně mohli rozejít, protože to je to úplně nejdůležitější, co si z toho mého dnešního povídání máte odnést. Když už ten pacient vypadá takhle, tak už mu nepomůže ani ten sebelepší nutricionista, protože je v takovém katabolismu a má tak významný váhový úbytek a úbytek svalů, že prostě není možné ten stav zvrátit. Kachexie je vlastně multifaktoriální syndrom, kdy dochází k úbytku svalové hmoty s nebo bez ztráty tuku a je to stav, který nelze vrátit zpět. V souvislosti s kachexií se dnes také používá termín prekachexie. Prekachexie nastává, když ten váhový úbytek je pět procent, což je naprosté nic. To je u šedesátikilového člověka, když zhubne tři kilogramy nebo když stokilový člověk zhubne pět kilo. A už v této době mohou být časné změny, mohou být změny v interleukinu 6, může stoupat CRP, může být pokles albuminu, můžete tam být prostě ta systémová zánětlivá reakce. A už tento váhový úbytek ovlivňuje odpověď na chemoterapii a toleranci onkologické léčby. Poznáme na první pohled pacienta, který má riziko malnutrice? Poznáme jenom ty vyhublé, kteří mají nízký body mass index, a ty ostatní nepoznáme. Nepoznáme, dokud se nezeptáme na váhový úbytek, pokud nesledujeme pacientovu hmotnost a pokud se nezeptáme na problémy s příjmem stravy. Toto říkají často onkologové, že oni nemusí dělat žádný screening, protože oni to přece poznají. Tak to je argument, že to tak jednoduché není. Co se vlastně děje v organismu onkologického pacienta, který začíná hubnout? Jednak ten vlastní nádor produkuje proteolýzu indukující faktor, který se může nalézt v krvi, může se nalézt v moči. A není to rutinní vyšetření, ale používá se to v nějakých výzkumných studiích. A ví se, že když hubne zdravý člověk, který nemá nádorové onemocnění, tak tento proteolýzu indukující faktor se v moči nenajde. Najde se u onkologického pacienta, který třeba zhubne jenom jeden kilogram. Proteolýzu indukující faktor způsobí to, že dochází ke ztrátě netukové tělesné hmoty a současně probíhá taková celková systémová reakce, kdy dochází k tvorbě zánětlivých cytokinů, interleukinu 1, 6, tumor nekrotizujícího faktoru alfa, kdy klesá chuť k jídlu, klesá příjem stravy, kdy dochází ke spuštění reakce akutní fáze, stoupá CRP, stoupá klidový energetický výdej. A všechny ty jednotlivé pochody způsobí to, že dochází k váhovému úbytku. Malnutrice s sebou přináší důsledky jednak na zhoršenou kvalitu života, je menší odezva na chemoterapii, stoupá riziko toxicity chemoterapie, klesají také svalové funkce, pacient nemůže zakašlat, nemůže se postavit, stoupají pooperační komplikace, nehojící se rány, píštěle, je riziko proleženin, stoupá délka pobytu v nemocnici, výdej předpisů na recept, stoupají náklady, mortalita a samozřejmě doba přežití je o to kratší. Co ještě víme? Víme, že když pacient rychle zhubne, tak je to vlastně za cenu ztráty bílkovin. Pokud ten pacient je třeba v sepsi nebo má nějaké onkologické onemocnění, kde je výrazný váhový úbytek (nádory plic, nádory pankreatu), tak ten úbytek může být až tři sta gramů za dvacet čtyři hodin a dochází k oslabení dechového svalstva, to všechno s sebou nese hypoventilaci, hypoxii, energetické zhroucení a bronchopneumonii. Takže úmrtí onkologického pacienta na malnutrici je vlastně úmrtím na bronchopneumonii. Pokud ten pacient rychle přibere hmotnost, tak ten nárůst hmotnosti, když se třeba podaří, aby začal zase jíst, dostává třeba megestrol acetát, tak je většinou jenom ale za cenu nárůstu tuku. Ono na tom ani není nic divného, protože ti pacienti, aby přibrali svaly, tak by vlastně museli cvičit jako ti sportovci v posilovnách, aby měli tu svalovinu. Víte, kolik hodin musí strávit v posilovnách. Při ztrátě třiceti procent hmotnosti je úbytek svalových bílkovin až pětasedmdesát procent a kachexie je hlavní příčinou smrti až u dvaceti procent zemřelých onkologických pacientů. Kolik vlastně pacientů by potřebovalo nějakou nutriční péči? Tím se zabývala Pracovní skupina nutriční podpory v onkologii vloni a doktor Beneš z Nemocnice Na Homolce připravil takovýto slide, kde je vlastně počet nových případů za rok, kolik jich je asi léčeno, čili asi pětasedmdesát procent. A my víme z těch různých studií, že nutriční riziko má asi dvacet procent z nich. Čili když to všechno spočítáme, tak se jedná asi o deset tisíc pacientů. A já se tedy jenom ptám, kde že vlastně tito pacienti jsou? Kde jsou? Ve které poradně? Kam chodí? Kdo jim píše nějakou doplňkovou nutriční podporu? My víme, že podvýživa existuje, umíme jí identifikovat. Víme, že léčba je dostupná. Můžeme jí podávat pacientovi během hospitalizace nebo psát na recept. Víme, že náklady jsou celkem přijatelné. Když si představíte, tak náklady na doplňkovou nutriční podporu jsou asi dva tisíce korun za měsíc, což tvoří asi dvě až pět procent z celkové onkologické léčby. Přitom tato malá částka může významně ovlivnit to, jak drahá bude biologická léčba, která stojí desetitisíce korun za měsíc, jakým způsobem bude tolerována a jak na ní bude pacient odpovídat. Umíme také hodnotit efekt a dosud jsme neměli možnost, aby onkolog psal na recept nutriční podporu. Teď to vypadá, že už bude taková lepší možnost, že od příštího pololetí, čili na podzim zřejmě onkologové budou moct psát nutriční podporu na omezeně dlouhou dobu, než ten pacient se dostane někam do nějaké nutriční poradny. Takže zatím tato možnost není, ale zřejmě bude. A je zajímavé, že pojišťovny vyšly vstříc v tom, aby mohl psát právě tu výživu, která je bohatá na bílkovinu a kde jsou také omega tři mastné kyseliny. Máme zažité takové algoritmy, jak postupovat, když pacient má třeba bolest, tak ho pošleme do ambulance bolesti. Když má stomii, tak vyhledá stomickou sestru. A když je pacient v malnutrici, tak ho kolikrát nepošleme nikam, že? Takže od toho je ten nutriční tým a nemělo by se nad tou malnutricí jenom zavírat oči nebo mávnout nad tím, že se to spraví samo, ale mělo by se reagovat úplně stejně, jako když má pacient třeba kruté bolesti. Toto je jedna zajímavá studie, Mantovani z roku dva tisíce deset. A proč o ní mluvím? Protože dnes se hodně mluví o tom, jaké složení by měla mít nutriční podpora v onkologii, jestli by ta výživa neměla obsahovat více tuků, jestli by to nebyla výhoda pro onkologického pacienta. Mluví se také o omega tři mastných kyselinách, konkrétně o eikosapentaenové kyselině. A tato studie probíhala v pěti ramenech, kde byl megestrol acetát, kde byly doplňky s eikosapentaenovou kyselinou, karnitin, thalidomid anebo kombinace tady toho všeho. A ukázalo se, že až když ten pacient má dostatečné množství energie, bílkovin, má i ty léky, které podporují chuť k jídlu, tak teprv potom se může projevit i ten účinek omega tři mastných kyselin a eikosapentaenové. Takže potom došlo k tomu, že byla větší chuť k jídlu, stoupla i ta netuková svalová hmota a byly příznivé hodnoty interleukinu 6 a celkového stavu pacienta. Tato studie z roku dva tisíce pět ukazuje význam nutričních terapeutek, proto jsem to jsem zařadila. To byli pacienti, kteří měli neoadjuvantní chemoradioterapii pro karcinom střeva. Bylo jich sto jedenáct a byli rozděleni do třech ramen. To zelené, to byli ti, kteří měli konzultaci s nutriční terapeutkou. Červeně, ti dostávali nutriční podporu, nějaký sipping, a modře byli ti, kteří nedostávali nic. A je vidět, že nejlépe na tom byli ti, kteří měli právě tu nutriční terapeutku. To znamená, ono nestačí jenom vzít sipping a položit to pacientovi na stůl a nebo říct: "No tak zkuste to vypít... ...ono to moc dobrý není." nebo nějak prostě shodit ten léčebný efekt. Takže je hrozně důležitý i ten komentář nutriční terapeutky, a proto bychom se měli snažit, aby nutriční terapeutky byly všude pro tyto pacienty dostupné. V této studii hodnotili nejenom příjem energie, ale i příjem bílkovin. Zase v těch jednotlivých sloupcích a vypadalo to dost podobně. Takže přínos dietní rady a sippingu je při onkologické terapii takový, že ta dietní rada signifikantně zvyšuje příjem energie a bílkovin při onkologické léčbě, a ten efekt přetrvává tři měsíce po skončení intervence, a samotný sipping zvyšuje příjem energie o tři sta kilokalorií na den. Čili zdaleka ten pacient, když mu to jenom postavíte na stůl, toho nevypije tolik. Bílkovin o třicet gramů na den, ale jenom po přechodnou dobu. Čili nejlepší je dietní rada a sipping dohromady. Toto je studie z roku dva tisíce dvanáct, prospektivní, multicentrická, kde hodnotili efekt léčby a stav výživy. A ti pacienti, kteří měli těžkou malnutrici, tak měli daleko vyšší vedlejší nežádoucí účinky a kratší dobu přežití. Čili sice novější studie, ale potvrzuje to, co už víme několik let. Aby nutriční podpora mohla být účinná, tak je potřeba eliminovat bolest, aby pacient neměl zácpu, aby neměl nevolnost a eliminovat i další stresující příznaky. Pokud bude vedle na lůžku ležet někdo s rozpadlým břichem nebo s nějakým zapáchajícím rozpadlým nádorem nebo nějaký umírající pacient, tak samozřejmě ta chuť k jídlu se tím asi moc nezlepší. Kolik by se mělo v onkologii - nebo kdo je vlastně indikovaný k enterální výživě? Jsou to ti pacienti, kteří mají už podvýživu, ti, kteří mají zhubnutí víc jak deset procent za šest měsíců, mají nízký body mass index pod osmnáct a půl nebo u těch starších pacientů pod dvacet dva a nebo jejich příjem stravy je méně jak šedesát procent a trvá nebo je předpoklad, že bude trvat déle jak deset dní. Takže to je takové hodně zjednodušené schéma z ESPENu, z Evropské společnosti pro výživu z roku dva tisíce šest. Nutriční rizikové nádory jsou ty, kde je snížená možnost příjmu potravy, to znamená nádory hlavy, krku, jícnu, nádory podjaterní krajiny a plic, tam kde je agresivní onkologická léčba a kde jsou pokročilé nádory s obstrukcí zažívacího traktu. Podporuje výživa růst nádoru? Je zajímavé, že i dnes se ještě najdou takové informace na internetu, že se nádor dá vyhladovět. My samozřejmě víme, že tomu tak není. Víme, že i když pacient hladoví, tak nádor si roste vesele dál a chátrá jenom pacient. Čili dobrý stav výživy nepodporuje růst nádoru, nikdo neprofituje z podvýživy nebo hladovění. Naopak ti pacienti, kteří se řídili tady těmito nesmyslnými doporučeními, tak většinou dojdou v takovém stavu, že už další onkologická léčba není možná. O sippingu asi všechno znáte. Já bych jenom připomněla to, že dnes jsou na trhu už výrobky, kde ta energetická hustota je dvě celé čtyři kilokalorie na mililitr, což v porovnání třeba s polotučným mlékem, to je nula celá čtyři - čili šestkrát více ve stejném objemu. A jogurt je nula celá sedm - čili třikrát více než jogurt. V tom běžném balení sippingu je asi třetina doporučené dávky vitaminů a stopových prvků a šestina klidové energetické potřeby - čili naopak těch vitamínů a stopových prvků je tam relativně více a pacient už si nemusí nic dalšího kupovat. Složení výživy. Kolik by měl pacient vlastně dostat jednotlivých živin? Tady je asi nejdůležitější údaj o bílkovinách. Vždycky se říkalo tak jedna celá dva, jedna celá pět. Před dvěma lety profesor Bosetti v Hradci Králové říkal, že dokonce dva gramy na kilogram, což když si představíte u sedmdesátikilogramového člověka, je to sto čtyřicet gramů bílkovin čili sedmdesát deka masa, což tedy nevím, kdo z nás by zvládnul. Pokud pacient dlouhou dobu hladoví a pak se začne s nějakou nutriční podporou, třeba s parenterální výživou, protože nemůže třeba přijímat stravu, tak je méně často více a je potřeba začínat velmi pozvolna. Mně když někdy pacienti říkají, že oni to nevypijí ten sipping nebo že to prostě nechtějí, tak já říkám: "No tak dobře, ale když to vypijete, tak získáte v jedné takové lahvičce obohacené o proteiny vlastně tolik bílkovin, jako je ve čtvrt kila tvarohu nebo v desetidekovém plátku masa. Pokud se Vám to podaří jiným způsobem, dostat do sebe bílkoviny a energii, tak budiž, ale pokud ne, tak určitě tyto výrobky mají výhodu." A nemusí to být od firmy Nutricia, může to být cokoliv jiného obohaceného o bílkoviny. Kam pacienta poslat? Seznam nutričních ambulancí je na webových stránkách www.skvimp.cz nebo www.linkos.cz. Myslím si, že ještě pořád jsou bílá místa v České republice, kde není žádný nutricionista, ale už se to trošku přece jenom lepší. A na závěr bych chtěla říct, že časné podání nutriční podpory může předcházet komplikacím, může zabránit prohlubování katabolismu, umožní agresivní onkologickou léčbu, umožní nákladnou onkologickou léčbu a když na ten problém přijdeme včas, tak nemusíme použít drahou parenterální výživu, ale můžeme se zaměřit na dietní úpravu, na sipping a na enterální výživu. A tady toto je odkaz na Pracovní skupinu nutriční péče v onkologii, což je skupina, která pracuje několik let a připravila různé materiály pro onkologické pacienty, které jsou volně dostupné na www.linkos.cz. Můžete si tam najít různé informace a pokud budete chtít s touto skupinou spolupracovat, tak my budeme jenom rádi. Děkuji Vám za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2013 - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Nutriční podpora v onkologii - webcast.

Související články

V současné době je důležité posoudit funkční rezervu onkologického pacienta k operačnímu výkonu. Předoperační nutriční příprava má větší význam, než časná pooperační parenterální výživa. 

Jedná se o komplexní multioborový přístup po celou dobu péče o pacienta, tzn. od indikace k operačnímu výkonu po úspěšné zotavení. Princip fast tracku je minimalizace negativních důsledků operace na dolním GIT, snížení stresové reakce, adekvátní analgetizace, zabránit intravenózně přetížení tekutinami, zabránit peroperační hypotermii, zkrácení střevní paralýzy, redukce pooperační nauzey a bonitu, zkrácení délky upoutání na lůžko – včasná rehabilitace, zkrácení rekonvalescence, včasné zahájení výživy.

Přednáška o výživě nemocných s perkutánní endoskopickou gastrostomií a perkutánní endoskopickou  jejunostomií z pohledu nutričního terapeuta.