Kouření jako rizikový faktor vzniku malignit

Kouření je příčinou cca 25-30% všech zhoubných nádorů. Primární prevence onkologických onemocnění prevencí a léčbou závislosti na tabáku a sekundární prevence, tedy  léčba závislosti na tabáku u onkologicky nemocných, by měla být našimi lékaři, nejen onkology, ale zejména lékaři v první linii, více využívána. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Mám mluvit o kouření jako o rizikovém faktoru malignit, ale snažím se tedy to pojmout z hlediska Vaší ambulance, jak se bude týkat Vaší denní praxe. Vlastně teď jsem měla končit, ale ještě tedy můžu mluvit? Můžete mluvit, ta druhá přednáška paní profesorky bude podstatně kratší, takže proto jsme si to dovolili přetáhnout. Dovolte mi jednu poznámku ještě k té legislativě, kterou v ordinaci asi moc neovlivníte, ale měli jsme tu zástupce ministerstva zdravotnictví - nebo máme. A k tomu přesunu kompetencí, považuji za naprosto skandální, že ta hlavní prevence... My víme, že hlavní prevence, ta nejúčinnější prevence je nejenom zadarmo, ale dá se na ní vydělat. To jsou vysoké daně, nekuřácké veřejné prostory, zákaz veškeré reklamy včetně místa prodeje a vystavování v trafice a jednotné balení, kde zmizí logo, je tam jenom zdravotní varování. A toto je prevence zadarmo, na to nepotřebujete žádné peníze, a dokonce se na ní dá vydělat, protože za méně prodaných cigaret s vyšší daní, když zvednete cenu něčeho, tak si to koupí míň lidí, a dokud tady cigarety nestojí asi dvacet nebo třicet euro, tak díky cenové elasticitě za méně prodaných cigaret s vyšší daní se vybere více peněz do státního rozpočtu. Rozumíte, co říkám? Nejenom že je to zadarmo, ale vyděláme na tom. Čili vůbec nechápu, proč to ti poslanci neudělají. Jediná věc je, že jsou úplně hloupí anebo nějak ovlivnění. Já nevidím jiný důvod. Pokud jde o zdravotní varování, tak ta spadají právě do kompetence ministerstva zemědělství, včetně pozice a postoje České republiky k evropské direktivě o kontrole tabáku, která se teď novelizuje. A Česká republika vydala zamítavé stanovisko ke všem dobrým návrhům kontroly tabáku v Evropské unii právě ústy ministerstva zemědělství. Takže já bych si velmi přála, aby se tato kompetence vrátila ministerstvu zdravotnictví. Pokud jsou mezi Vámi kuřáci, tak najdete na svých krabičkách jednu z verzí varování, která zní "Ministerstvo zdravotnictví varuje, Váš lékař nebo lékárník Vám může pomoci přestat kouřit." Takže já bych začala tedy k těm rizikovým faktorům. Tady je to onkologický kongres a mezi onkology se často setkávám s postojem, že když už má pacient onkologickou diagnózu, tak "...ať ještě kouří, ať si ten zbytek života užije." Není to pravda. Jistěže v nějakém terminálním stadiu, pokud půjde o nějaké dny, tak asi ano, ale v zásadě vždycky to znamená snížení rizika a prodloužení života a velmi dobrý slogan je "Každá cigareta poškozuje". Lidi se dokola ptají, jestli pět cigaret nevadí, deset cigaret nevadí. Minulý týden byl sjezd Gynekologické společnosti a tam tleskalo obecenstvo nějakému oznámení, že do patnácti cigaret denně to vůbec neškodí. Takže teprve ta šestnáctá... Prosím Vás, neříkejte takové, myslím že je to žalovatelné, doporučení. A určitě "Každá cigareta poškozuje" je dobrý slogan. Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny je autorem těch seznamů, co je a není kancerogenní. A tabákový kouř tam zařadila v roce dva tisíce čtyři mezi kategorii takzvaných prokázaných lidských kancerogenů, čili jinými slovy kancerogenovatější už nic být nemůže. Tady bych apelovala zejména na ty z Vás, kdo spolupracují třeba s nějakým podnikem. Vy určitě víte, že zaměstnavatel je povinen zajistit zdravotně nezávadné prostředí svým zaměstnancům, ale jak to, že nevadí že servírka nebo personál v restauraci pracuje v kancerogenním a mutagenním prostředí, aniž k tomu má nějaký příplatek. IARC je také autorem Evropského kódu proti rakovině. A já se ke své ostudě přiznávám, že jsem nevěděla, že to není jenom těch deset bodů, které se někde objevují, jako nekouřit, jíst zdravě a tak dále, tak jak nakonec tady zaznělo v té první přednášce. Ale teď jsem byla přizvaná ke třetí revizi Evropského kódu proti rakovině a zjistila jsem, že jsou za tím dvojvrstevné podklady, a sice jsou tam jednak takové nejčastější dotazy k těm jednotlivým bodům, oni to mají na webové stránce, a jednak jsou tam potom vědecky podložené odpovědi, velice precizně vypracované. Například tam je jasně řečeno, že pasivní kouření způsobuje rakovinu jater u dětí nebo leukémii u dětí, čili to je vzkaz pro Vaše pacienty, kteří mají doma děti a kouří. Zaprvé můžou dostat diagnózu Z58.7, což je pasivní kouření. Když přijdou rodiče a kouří doma, můžete hned dítěti napsat diagnózu. No a oni asi nechtějí, aby dítě mělo leukémii nebo nádor jater, ale nevědí to. Čili to jsou užitečné body třeba k tomu doporučení vyhnout se jakékoliv expozici tabákovému kouři. Cigarety nejsou normální zboží, takže nemusí žádné ministerstvo, žádná vláda nemusí mít obavu nějakým způsobem je regulovat. Na trhu nemáte nic, co by zabilo polovinu konzumentů, když to používáte podle návodu, to jest ke kouření. Takže pokud jde o chemikálie, tak tam najdete v zásadě všechno. Je tam přes čtyři tisíce chemikálií. Někdy se uvádí sedm tisíc. Možná, že pro Vaše pacienty může být zajímavé, když se zeptáte, jestli pracují v nějakém riziku. Tak oni mají respirátor a nějaké ochranné pomůcky a najednou vyjdou z té fabriky, zahodí respirátor a masivně to do sebe začnou vdechovat z cigaret. Bude se jednat prakticky o všechna rizika, která nás můžou napadnout. Ještě bych zopakovala, včera už jsme to zmiňovali, ale když už tu je zástupce ministerstva... Na stránce ministerstva zdravotnictví je seznam nebezpečných výrobků a tam najdete řadu věcí, ale to všechno, co tam je, je také v cigaretách, ale cigarety tam nejsou. Například jsem se dívala na dioxiny. Bylo tam kontaminované maso a vajíčka dioxiny, ale jedna cigareta Vám dá víc dioxinů než plato kontaminováných vajíček, ale přesto na seznamu nebezpečných výrobků není. Tak já nevím, jestli je možné třeba požádat hlavního hygienika, aby to tam zařadil, protože by to tam jistě patřilo. Polonium 210, kterým byl otrávený Litviněnko v Londýně v roce dva tisíce šest, je zodpovědné asi za dvě procenta rakoviny způsobené kouřením. Údaje na krabičce, to je další věc, která vlastně patří k legislativě, ale týká se i Vašich pacientů, poněvadž oni si přečtou "...ale já mám nula celá jedna, to je skoro nic, jako čistý vzduch." To je další věc, proč by to mělo patřit ministerstvu zdravotnictví, označování na krabičkách, protože to, co máme na krabičkách, je zcela k ničemu. To je irelevantní informace, zaprvé ta množství nejsou pravdivá, nezáleží na tom, co kouříte, ale v podstatě jak to kouříte, kolik si dáte šluků, jak to hluboko vdechnete. Nikdo nekouří stejně jako stroj, který to měří, takže to vypadá zhruba takhle. Tady jsou například perforace, které ředí ten vzduch, který se potom měří. Navíc kuřák to tam většinou svými prsty drží, takže je ucpe. Ale hlavně proč zrovna oxid uhelnatý, nikotin a dehty. Tyto nejsou vůbec zajímavé látky mezi těmi čtyřmi tisíci. Když si kupujete sušenky nebo čokoládu, tak sledujeme informaci na obalu a koukáte se, jestli jsou tam nějaká éčka a kolik je tam transmastných kyselin, ale u cigaret tu informaci vůbec nechceme a vůbec nám nevadí, že žádná není. Kdyby to bylo v čitelné podobě, tak se to nevejde do krabičky cigaret, takže ten kuřák by si musel koupit malou brožurku ke každé krabičce. Mimo jiné momentální jednání Evropské unie je také o zákazu aditiv. Aditiva vůbec nejsou tak nevinná, jak to vypadá. Asi deset procent váhy cigarety jsou dneska aditiva. Například devadesát procent světové lékořice končí v cigaretách. A pokud jde o kancerogenitu, tak je důležitý třeba mentol, který tím, že dráždí chladové receptory, umožní hlubší vdechnutí, a tím větší dávku kancerogenních látek. A rovněž ovlivňuje metabolismus některých látek, takže mentolky jsou vlastně horší než nementolky. Cukr, čokoláda zvyšují syntézu inhibitorů monoaminooxidázy, takže podporují návykovost, ale to nepatří do onkologie. Pokud jde o formy tabáku, tak ty, které nehoří, jsou samozřejmě méně škodlivé. Já bych si dovolila apelovat na Vás, abyste o žádné formě nemluvili jako o "zdravější". Zdravější opravdu nejsou, ale méně škodlivé určitě ano, protože tam není pyrolýza, nejsou tam ty látky, které vznikají při pyrolýze. Ten bezdýmý tabák ve formě porcovaného tabáku nebo snusu je také předmětem té současné direktivy o kontrole tabáku, a sice v Evropské unii je zakázaný kromě Švédska a jedná se o to, jestli se zruší tento zákaz. Samozřejmě je to takové kontroverzní téma, protože není rozhodně nevinný. Většina těch druhů způsobuje například lokální nádory. Ale nikoliv ten švédský, protože kdyby to byl ten švédský, tak ve Švédsku musí být epidemie rakoviny ústní dutiny, ale to není. Takže Švédi to dělají nějakou jinou technologií, ale zase to ztrojnásobuje riziko rakoviny pankreatu, čili není to něco, co bychom měli doporučovat, ale musíme uznat, že je to nepochybně méně škodlivé nežli kouření. Dneska se mluví hodně o elektronických cigaretách, které jsou podobně kontroverzním tématem. A tady jsou plusy a minusy aspoň takto shrnuté. Není tam hoření, protože se jenom zahřeje tekutina, která se odpařuje, takže tam nejsou ty tisíce chemikálií, ale maximálně asi několik jednotek nebo možná deset dvacet. Navíc jsou to látky v naprosté většině zdraví neškodné. Je pravda, že FDA (Food and Drug Administration) před třemi lety v jednom vzorku našla nějaká stopová množství nitrosaminu, ale ta nebyla nijak závažná. A je pravda, že z hlediska vlivu na zdraví asi nějaké podstatné riziko tam není. Nejsou tam nedopalky, pokud neprobijí nějaké dráty, tak taky nehrozí požár. U nás je asi sedm procent požárů způsobených kouřením. A riziko pasivního kouření je také prakticky nulové. Na druhou stranu asi bychom si nepřáli, aby tady třeba někdo začal bafat elektronickou cigaretu. Čili zase dovolit to všude taky nechceme, protože by to pomohlo zase zpátky normalizovat kouření tam, kde už normální není. Navíc to může nejenom vzbudit závislost, ale také udržovat nebo prohloubit. U nás to zkusila necelá polovina kuřáků, ale jenom asi sedm procent si to koupilo více než jednou. Čili většinou to zahodí a vrátí se ke kouření, ale najednou zjistí, že kouří víc než předtím. Možná že máte takové pacienty. Protože z těch elektronických se nikotin vstřebává velmi snadno a rychle, takže oni bafou celý den tu elektronickou cigaretu. Zase informace o tom, kolik nikotinu se vstřebá, tam v podstatě vůbec není, protože to, co je napsané na tom obalu, neodpovídá skutečnosti. A zjistí, že kouří víc než předtím, protože si zvykli na vyšší dávku. Také to může vzbudit závislost třeba u dětí, protože to má různé sladké příchuti lákavé pro děti. Takže teď jsme dostali nějaký dotaz, jestli ty cigarety jsou "...vhodné pro moje dítě? Můžu je koupit dítěti, když tam vlastně nic nehoří?" No tak samozřejmě že ne. Takže je to takové kontroverzní téma. Shrnula bych tedy, jako lékaři je nedoporučujeme, ale kdyby na to všichni kuřáci přešli, tak by to bylo senzační. Takže ti, kdo nedokážou přestat normálními evidence based metodami, tak proč by na to nepřešli. Kouření je příčinou zhruba třiceti procent všech nádorů, přesto tady ve vyhledavači - tady u palačinek je nějaký program na vyhledávání informací o onkologii pro pacienty, ale když jsem zadala slovo kouření, tak tam bylo napsáno, že "tento výraz neznám". Rozhodně bych upozornila, že to není omezeno na respirační trakt. Kromě jednoho nádoru, a to je nádor endometria v postmenopauzálním věku způsobený vlivem kouření na estrogeny působí prakticky nádory všech částí těla. Takže rozhodně zhoršuje naději pacienta i po onkologické diagnóze. Já se velmi často anebo i další moji kolegové setkáváme s tím, že třeba pan profesor Pafko má mnoho pacientů s rakovinou plic, kteří přijdou k němu na kliniku a kouří. A ten chirurg je první, kdo s nimi o tom kouření mluví, což by rozhodně být nemělo. Protože praktický lékař se jich nezeptal, onkolog předpokládal, že praktický lékař už intervenoval a že ten pacient nekouří, a najednou chirurg zjistí, že on přichází jako kuřák. Není to tak, že onkologická diagnóza by znamenala, že už nemá smysl přestávat. V angličtině najdete spoustu materiálů, které jsou o tom, jak přestat po onkologické diagnóze a proč přestat právě po onkologické diagnóze. Jeden ze způsobů léčby v onkologii je chirurgie. Kouření zpomaluje hojení, kuřáci mají více pooperačních komplikací, častější infekce, jsou delší dobu tím pádem hospitalizovaní, čili výsledek chirurgické léčby je horší. Stejně tak kouření snižuje účinek cytostatik, takže je potřeba vyšších dávek, ty mají menší efekt a u kuřáků je větší intenzita nežádoucích účinků a komplikací. To samé platí o radioterapii. A to jsou komplikace včetně suchosti v ústech, záněty, únava, ztráta chuti k jídlu, hubnutí, poškození kostí, měkkých tkání nebo vliv na kvalitu hlasu. To všechno u kuřáků probíhá hůře, takže i to je důvod, proč by měli přestat. Čili pokud máte pacienta po onkologické diagnóze a ještě jste předtím u něj neintervenovali, tak mu můžete říkat to, že má delší šanci na přežití. Tady se prezentují cytostatika a jejich úspěch je prodloužení doby života o řády týdnu nebo měsíců. Ale daleko větší rozdíl bude mezi tím, jestli ten pacient přestane, nebo nepřestane kouřit. Asi šedesát procent pacientů s rakovinou plic po dvou letech, pokud to přežijí, se vrací ke kouření. Šedesát procent se vrací, po operaci rakoviny plic... Váš čas, paní docentko. - Končím. Tady jste si to přečetli. Tady bych jenom připomněla, že jsou dvě diagnózy, a sice závislost na tabáku, ale také to pasivní kouření, které jsme zmiňovali. Krátká intervence, která se dá udělat, minimálně ty dva body, během deseti vteřin. "Pane Vopičko, kouříte?" - "Ano." - "Pro Vaše zdraví je nutné přestat kouřit. Tady leták, jak se to udělá a kam máte jít." To ani deset nebylo. Pokud máte víc než deset vteřin, tak se můžete zeptat, jestli chce přestat, případně mu pomoc a pozvat si ho na kontrolu. Když nechce, tak je tady pět bodů, které myslím, že také asi všichni známe. A to jsou webové stránky, kde najde seznam center pro odvykání kouření, tedy pardon, jmenujeme se centra pro závislé na tabáku, kterých je čtyřicet, a můžete tam poslat pacienta, ma kterého nemáte čas. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Natočení a zpracování přednášek v rámci vzdělávacího semináře pro praktické lékaře: "Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře“ bylo spolufinancováno grantem MZ Národní akční plán a koncepce na rok 2013, číslo 9/13/A (Včasné informace- nástroj úspěšného boje s rakovinou), Masarykovým onkologickým ústavem a edukačním grantem společnosti Roche, s.r.o.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2013 - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře - webcast.

Související články

Jakmile se příznaky plicního nádoru objeví, jedná se nádor v pokročilém stadiu. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem vzniku rakoviny plic je kouření, proto by každý lékař měl o tomto riziku své pacienty informovat.

Hlavní rizikové faktory ovlivnitelné primární prevencí jsou kouření, malnutrice a abúzus alkoholu a jsou společné pro onkologická a kardiovaskulární onemocnění. Shodně přispívají až 70 % k úmrtnosti na tyto příčiny.

Za posledních 20 let se názory na to, že „normální je nekouřit", staly mezi mediky samozřejmostí. Zatím se nedaří zcela uspokojivě zajistit zcela nekuřácké prostředí na LF MU a fakultních klinikách, přestože i zde jsou trendy signalizující postupné zlepšování.