Kardiovaskulární onemocnění u onkologických pacientů

Praktické informace o některých vybraných kardiovaskulárních onemocněních u onkologických pacientů, především o arteriální hypertenzi jako nejčastější kardiologické vedlejší komorbiditě onkologicky nemocných, o fibrilaci síní jako nejčastější arytmii onkologických pacientů a o ateroskleróze jako závažném dlouhodobém důsledku onkologické léčby. Přednáška je určena pro praktické lékaře.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Dobrý den, vážené kolegyně, vážení kolegové. Já jsem byl vyzván paní primářkou Šachlovou, abych vám pověděl něco praktického o některých vybraných kardiovaskulárních onemocněních u našich pacientů onkologických. A to o arteriální hypertenzi jako nejčastější kardiologické vedlejší komorbiditě našich nemocných, potom o fibrilaci síní jako nejčastější arytmii našich pacientů a nakonec pár vět o ateroskleróze jako takovém závažném dlouhodobém důsledku onkologické léčby jako takové. K té arteriální hypertenzi - ta incidence je v podstatě stejná jako u běžné populace, je to asi 37%, to znamená o něco málo více než 1/3 našich pacientů a co je významné i v návaznosti na předchozí přednášku, že to je velmi významný rizikový faktor pro indukovanou kardiotoxicitu, ať už radioterapií, biologickou léčbou nebo chemoterapií. A neléčená nebo akcelerovaná, dekompenzovaná arteriální hypertenze může negativním způsobem ovlivnit onkologickou léčbu tím, že se k ní pacient nemusí dostat a tím může zásadním způsobem ovlivnit jeho celkovou prognózu. Těch způsobů, kterými můžeme už pacientům škodit už naší léčbou, je celá řada. Inhibitory angiogeneze jsou považovány jako takové nejdůležitější látky, které můžou indukovat rozvoj arteriální hypertenze, jak už zmíněná v přednášce pana doktora Svojanovského trombotická mikroangiopatie v glomerulech při cisplatině, s tím související aktivace RAA systému, endoteliální dysfunkce, která se jako taková červená nit line všemi nežádoucími účinky onkologické léčby, přes arteriální vazokonstrikci, retenci tekutin, aktivaci sympatických receptorů třeba při léčbě kortikoidy dlouhodobé, spousta pacientů má hyperkalcemii a samozřejmě ten chronický stres našich pacientů vede k aktivaci sympatiku, která to všechno ještě urychlí. Nyní z těch léků a hlavně diagnóz, u kterých bychom si na to měli dát pozor. Inhibitory angiogeneze, které jsou tady vyjmenované, se používají dominantně u toho bevacizumabu v léčbě kolorektálního karcinomu, to je asi nejdůležitější. Stejně tak aflibercept, který se dostává do praxe a potom multikinázové inhibitory, které se používají v léčbě celé řady onemocnění, ať už je to karcinom ledvin nebo jater, které samy o sobě paraneoplasticky můžou vést k hypertenzi, nebo dasatinib, nilotinib, imatinib v léčbě chronické myeloidní leukémie a konečně deriváty thalidomidu, které se dostávají na hlavní roli u léčby mnohočetného myelomu. Samozřejmě takzvaná klasická cytostatika škodí také, alkylační cytostatika, cisplatina vedou k rozvoji endoteliální dysfunkce, k aktivaci RAA systému, takže nám můžou akcelerovat hypertenzi kortikoidy používané v symptomatické léčbě nebo součástí protokolu karcinomu prostaty, nádorů hlavy, analgetika vedou k retenci tekutin, používaná dominantně NSAID škodí a radioterapie nebo chirurgie v oblasti krku s poškozením baroreceptorů může výrazně negativně ovlivňovat regulaci tlaku jako takového. Jaké je doporučení nejen tedy pro používání inhibitorů angiogeneze? Je důležité prostě zajistit, skutečně změřit ten tlak, zajistit jeho řádnou kontrolu a u aplikace té onkologické léčby ten tlak monitorovat. U nás na Ústavu se to dělá tak, že před každou aplikací chemoterapie je pacientovi změřen tlak, je to tedy většinou ve stresu, takže od těch hodnot si lékař musí něco málo odečíst, ale fakt je ten, že ta cílová hodnota se neliší od běžné populace, to znamená optimální pod 140 na 90 nebo 130 na 80 u pacientů s preexistujícím nějakým postižením ledvin, ať už je to automaticky u pacientů s cukrovkou nebo u pacientů s chronickou renální insuficiencí. A ta kontrola tlaku je důležitá právě k zabránění rozvoji poškození cílových orgánů, a to hlavně srdce. Které léky kdy použít? Předpokládáme-li retenci tekutin u aplikace kortikoidů nebo analgetik, tam jsou samozřejmě lékem volby asi diuretika, pokud si myslíme, že je to hlavně aktivace Renin-angiotenzin-aldosteronového systému u inhibitoru angiogeneze, cisplatiny, cyklofosfamidu, tak ACE inhibitory, sartany. U poškození endotelu alkylačními cytostatiky, blokátory vápníkových kanálů, ACE inhibitory. Stejně tak u hyperkalcemie, kterou má velká řada našich pacientů, my jsme si původně mysleli, že u nás na Ústavu má celá řada pacientů kalcium 2.6, přikládali jsme to laboratorní chybě, ale vypadá to spíš, že to bude prostě dáno spektrem našich pacientů, že opravdu naši pacienti trpí hyperkalcemií. A předpokládáme-li aktivaci sympatiku s tachykardií, což se může týkat pacientů s nádory varlat po retroperitoneální lymfadenektomii, tak tam jsou lékem volby betablokátory, při kontraindikaci je to verapamil. Tolik k arteriální hypertenzi. A nyní stručně k fibrilaci síní. Incidence fibrilace síní je u onkologických pacientů zhruba 3x vyšší než v celé populaci. Jaké jsou definice fibrilace síní, flutteru síní? Tím já nebudu zdržovat. Jenom pro takovou krátkou ilustraci, co se mi podařilo z našich pacientů zkopírovat 2 obrázky. Ta klasifikace u našich pacientů je stejná, To se nijak neliší, to znamená, že to nemusíme nijak zásadně opakovat. K té patofyziologii - dovolil jsem si vytučnit to, co se týká více našich pacientů. Je to věk, populace onkologických pacientů stárne, to znamená, že tento faktor je důležitý, arteriální hypertenze, o tom jsem hovořil předtím, srdeční selhání - nežádoucí účinek onkologické léčby velmi důležitý, s tím související rozvoj kardiomyopatie, ischemická choroba srdeční, s tím jak pacienti stárnou, hodně pacientů má i iontové dysbalance, strašně moc trpí na hypokalémie, hypomagnezémie, hyperkalcemie a samozřejmě u nás na Jednotce intenzivní péče se setkáváme s fibrilací síní způsobenou v rámci systémové zánětlivé odpovědi, ať už je to pooperační SIRS nebo potom septické komplikace, ať už je to febrilní neutropenie nebo infekce u operovaných pacientů. Prognóza je výrazně ovlivněna fibrilací síní. Ti pacienti mají mortalitu až dvojnásobnou proti pacientům bez fibrilace síní. Co je důležité, tak nádorové onemocnění způsobuje výrazné hyperkoagulační ladění organismu, riziko trombembolické nemoci je u pacientů nádorových 7x větší než u pacientů bez nádoru a musím říct, že v podstatě každý pacient onkologický se dříve či později k nějaké trombembolické nemoci dopracuje, a proto je velmi důležité na to myslet prevencí embolizační CMP u fibrilace síní, kdy to riziko je zvýšeno až 5x a embolie a embolizační CMP u fibrilace síní má výrazně větší mortalitu než ischemická CMP a znamená to pro toho pacienta vyřazení z onkologické léčby, prostě tak to je. Z těch vstupních vyšetření, já si myslím, že tam se u nás neliší, že tím se nelišíme nijak od pacientů léčených na interně nebo sledovaných ve vašich ambulancích, ale co je pro nás důležité právě v souvislosti s tou tromboembolickou nemocí, když máme fibrilaci síní, která je nová, máme myslet na to, jestli pacient nemůže mít plicní embolii a určitě provést D-dimery v případě, že jsou jenom trošku pozitivní, jako že u onkologických pacientů jsou vždycky pozitivní, tak většinou to potom směřuje k echokardiografii, která ne vždy dá jasný výsledek a provést angioCT vyšetření plícnice k definitivnímu vyloučení plicní embolie. Jaká je léčba? Opět neliší se nijak. Je to kontrola rytmu versus kontrola frekvence, tomu se budu ještě věnovat, prevence komplikací a co je důležité: léčit vyvolávající onemocnění - sepsi, už zmíněnou plicní embolii, korigovat vnitřní prostředí, suplementace magnesia, kália, léčba hyperkalcemie a dobrou léčbu arteriální hypertenze v rámci fibrilace síní, ACE inhibitory se jeví jako lékem volby. Skórovací systém se nijak neliší. Na základě tady toho skórovacího systému v podstatě všichni naši pacienti by byli indikováni k antikoagulační léčbě. A nyní co je důležité, je to červeně zdůrazněné, warfarin není doporučený, protože nám interaguje metabolicky s cytostatiky, nová antikoagulancia, ať už jsou to inhibitory faktoru Xa nebo inhibitory trombinu, ještě nejsou pro onkologické pacienty úplně jasně stanovené, jestli jsou pro ně nebo nejsou bezpečné, takže obecně podle všech možných doporučení je jako antikoagulační terapie aplikace nízkomolekulárního heparinu. To je jasné, protože naši pacienti dříve či později všichni dospějí k nějakému potenciálně krvavému zákroku, ať už je to punkce perikardu, ať je to punkce ascitu, punkce pleurálního výpotku a musíme mít ty pacienty léčené takovým preparátem, o kterém víme, že jim nezhoršujeme riziko krvácení a u kterého víme, že můžeme včas bezpečně zrušit antikoagulační účinek. Tady jenom ještě takové podpoření té, do jisté míry, nechci říct kontraindikace warfarinu, ale určitě na aktivní léčbě se přikláníme k tomu warfarin nepodávat, protože když se podíváme na body, které nám jaksi udávají riziko krvácení v HAS-BLED skóre, tak vidíme, že hypertenzní nemoc třetina pacientů, porucha ledvinných, jaterních funkcí, každý druhý pacient má elevované transaminázy nebo porušené ledvinné funkce, riziko krvácení u našich pacientů je výrazné, hlavně riziko potenciálně krvavých zákroků, riziko operačního řešení, kolísává hodnota INR, většina režimů na kolorektální karcinom je založena na fluorouracilu, který se přímo s warfarinem nemá rád. Pacienti stárnou a pravidelně všichni užívají léky, to znamená, že opravdu musíme být velmi opatrní k indikování té antikoagulační léčby. Co se týká kontroly rytmu nebo frekvence, prospěch ze sinusového rytmu mají nebo profitují pacienti mladší, symptomatičtí pacienti se srdečním selháním a co je důležité, je vždycky si říct, zda-li ten pacient je dostatečně nebo má dostatečně příznivou prognózu k tomu, abychom se u něho mohli pokoušet zvrátit fibrilaci síní na sinusový rytmus a ten by byl dále udržitelný. V praxi všechno probíhá dohromady, odstranit vyvolávající příčinu, aplikovat terapeutickou dávku LMWH, pokud k tomu není nějaká kontraindikace a pokusit se o zpomalení srdeční frekvence, takto postupujeme u nás. Pokud není účinná takzvaná konzervativní léčba, jak jsem ji nazval, to znamená betablokátor, eventuálně s digoxinem, přidáváme antiarytmikum amiodaron, u nás je lékem volby, protože většina pacientů má preexistující onemocnění srdce. Cílem léčby, cílem toho všeho je sinusový rytmus, pokud k tomu je indikace, to znamená mladý, výrazně symptomatický pacient se srdečním selháním, a nebo dosažení srdeční frekvence, dnes se říká pod 110 za minutu, protože k tomu je zapotřebí menší úsilí než k dosažení srdeční frekvence pod 85, jak to bylo v doporučeních ještě před lety. A podle rizika krvácení pokračovat v antikoagulační léčbě trvale. Je potřeba se domluvit s onkologem, který má pacienta v péči, jaké je u něj riziko antikoagulační léčby, protože jiná situace bude u pacientky, která má za sebou adjuvantní léčbu pro karcinom prsu a dá se předpokládat, že bude v remisi, a jiná situace bude u pacienta, u kterého neustále probíhá paliativní chemoterapie, což je tedy doménou hlavně kolorektálního karcinomu, kde je dnes trend léčit pacienty takzvaně do progrese. A dostáváme se, máme na to 20 vteřin, k ateroskleróze. Je to výrazný nebo spíše naše léčba je nezávislým rizikovým faktorem rozvoje aterosklerózy, tam ta rizika jsou v kombinaci radioterapie chemoterapie až 5x větší než bez naší léčby. To zhoršení aterosklerózy je dáno několika faktory, jednak je to endoteliální dysfunkce způsobená naší léčbou, našim pacientům některým narůstá hmotnost, jiní hubnou, jsme radši, když přibírají, to ale někdy přibírají v rámci léčby inhibitory aromatáz, jsou to desítky kilogramů, které dostanou navíc. Samozřejmě kortikoidy také vedou ke změně stravovacích návyků, k změně metabolismu lipidů, pacienti změní životní styl, jsou méně mobilní, méně aktivní, mají sníženou sekreci pohlavních hormonů, ať už je to dané chronickým stresem, ať je to dané chemoterapií, radioterapií nebo po transplantaci kmenových buněk. A tady toto všechno, bych řekl, že je rizikové hlavně pro dlouhodobě přežívající pacienty. Jsou to pacientky po léčbě karcinomu prsu, jsou to pacienti po léčbě karcinomu varlat a po léčbě hematologických malignit. Tam předpoklad rozvoje té aterosklerózy je asi za 10 let od ukončení té léčby a pacienti můžou mít projevy ischemické choroby klidně o 20 let dříve než běžná populace. To znamená, co je asi nejdůležitější - myslet na to, myslet na to, že čtyřicátník může mít pokročilou aterosklerózu. A jinak ta doporučení k léčbě aterosklerózy jako takové se příliš neliší od běžné populace. Děkuji za pozornost!

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Související články

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Základní pojmy, základní principy a současná situace v paliativní péči v České republice. Přednáška, která zazněla na edukačním sympóziu pro praktické lékaře, se zabývá také ekonomickými aspekty paliativní péče a je doplněna kasuistikou.   

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.