Psychiatrické syndromy u pacientů s pokročilým onkologickým onemocněním

Nevyléčitelné onemocnění představuje obrovskou zátěž pro pacienta i jeho rodinu. Profesionální podpůrná komunikace a moderní psychofarmakoterapie může tuto zátěž učinit únosnou. Přednáška se zabývá psychickými reakcemi na život ohrožující onemocnění, které se mohou změnit až na psychické poruchy, jako je deprese, depresivní porucha, úzkost a úzkostné poruchy a delirium.  

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Ráda bych se s vámi tedy podělila dnes odpoledne o možná pár učebnicových dat a hlavně o své zkušenosti z práce lékaře lůžkového i domácího hospicu. Pracuji tedy v Hospicu sv. Alžběty v Brně a dnes ta má prezentace by se měla týkat psychiatrických syndromů u pacientů s pokročilým onkologickým onemocněním. Život ohrožující onemocnění u každého z nás, tak i u našich pacientů určitě vyvolá určité psychické reakce. Každý z lidí má jinou schopnost unést tyto těžké chvíle, diagnózu i léčbu a podíl na tom, jak zvládají tu situaci, tak na tom se určitě podílí řada faktorů. Je to určitě i třeba délka nemoci, je to rozdíl, když pacient k nám přijde a diagnostikujeme u něho pokročilé onemocnění, které už bohužel nemůžeme kauzálně ovlivnit nebo má za sebou třeba roky onkologické péče nebo naopak když třeba má onkologické onemocnění dlouhou dobu bezpříznakově a najednou to onemocnění je zase nějakým způsobem vyvoláno. Určitě musíme vzít kontext, osobnost toho člověka, jeho kulturní a spirituální postoje, podporu okolí. Toho se bude týkat teď ta má prezentace, protože ty psychické reakce někdy se mohou změnit až v psychické poruchy, mezi které můžou patřit tyto 3 vyjmenované a o kterých si budeme chviličku povídat. Na úvod bych ráda řekla, že ty psychické symptomy jdou ruku v ruce, jsou spojeny s těmi tělesnými a možná to je jeden z hlavních důvodů, proč bychom si jich měli u pacientů všímat, protože způsob, jakým pacient zvládá situaci nevyléčitelného onemocnění, ovlivňuje určitě intenzitu symptomů. To určitě všichni znáte a víte, samozřejmě pokud pacient bude vyčerpaný z bolesti nebo bude mu zrovna sdělena nějaká progrese onkologického onemocnění, tak jeho psychická situace nebude určitě taková, že by skákal radostí a určitě i jeho symptomy se můžou nějakým způsobem zhoršit. Proto je potřeba intervence v obou těchto oblastech. Naopak zase symptomy můžou vyvolávat různé psychické potíže. Do těch psychických reakcí u pacientů bychom třeba mohli zařadit fáze popření, akutní fáze zmatku nebo neklidu, na kterou bychom tak jakoby očekávali, aby člověk mohl fungovat dál, určitou fázi adaptace, která někdy nemusí nastávat nebo může být třeba ne úplně dostatečná a potom můžeme mluvit o maladaptaci. Co se týče takového toho porovnání těch reakcí, které bychom mohli říct, že jsou normální, patří mezi adaptivní reakce, kdy každý pacient může cítit strach z opuštění, strach z neznáma, vědomí nedokončených úkolů, strach ze smrti. Určitě v něm vyvolává strach a nejistotu to, že slábne, má nechutenství, nejí, všichni v okolí říkal, že když nebude jíst, tak asi umře. Ale jakoby do protiváhy tomu je to opravdu o tom, že u některých pacientů nezvládnutí těchto situací potom může vést k té maladaptivní reakci, k depresi k úzkostné poruše. Tady mám takový obrázek, abychom se jakoby vžili do toho, co také řeší naši pacienti. Oni neřeší jenom to, jestli bude jakoby ještě paliativní chemoterapie nebo radioterapie, jestli mají bolest nebo jim je na zvracení, ale také řeší to, protože jsou to často inteligentní lidé nebo většinou, že možná to onemocnění jim vezme i to strašně důležité, co mají, a život. Takže pacienti řeší i to, co bude, až tady nebudou, že opravdu možná ten jejich život končí, jak se s tím vyrovná jejich rodina. Toto je obrázek z jednoho filmu, který doporučujeme, jmenuje se Než si pro nás přijde a je to hlavní hrdina, který si takto píše seznam úkolů nebo věcí, které by chtěl ještě stihnout, protože ví, že má onemocnění, které mu zkrátí život. Jaké jsou možnosti intervence? Tady bych se zmínila o tom, že velmi důležitá je podpůrná komunikace, určitě poskytnutí informací. Když si vezmeme třeba úzkost, výrazně zmírní tu úzkost. Pomoci překonat strach, pomoci těm lidem být stateční nebo pomoci mít kontrolu nad situací. Hledání a naplnění smyslu určitě k tomu také patří a někdy v té paliativní péči si povídáme s kolegy, do jaké míry toto všechno má dělat ještě lékař. Můžeme potom třeba v diskuzi se k tomu vrátit, do velké míry si myslím, že jsme velkými autoritami pro toho pacienta a že to třeba od nás i očekává. Potom jsou to určitě psychoterapeutické intervence, od individuální psychoterapie až potom po nějaké takové jakoby speciálnější přístupy. A určitě bych zdůraznila, že aspoň i v hospici nebo i v domácím hospici do toho našeho týmu patří psycholog a pastorační pracovník. Když bychom se dostali k těm psychiatrickým poruchám, tak tam v podstatě i z literatury vyplývá, že opravdu ten výskyt těchto psychiatrických poruch u pacientů s onkologickým pokročilým onemocněním je a je velmi vysoký a měli bychom na to myslet, že ti pacienti opravdu i tyto potíže mohou mít. Co se týče deprese, jak už jsem o tom mluvila, myslím si, že je důležité, že na jedné straně smutek a truchlení jsou normální reakcí, na druhou stranu je to v takovém kontinuu, kde z normální reakce v rámci potom nějaké situace, která jaksi vychýlí toho pacienta z adaptované formy, může dojít až ke zhoršení, až potom zase do toho druhého bodu depresivní poruchy. Proč o tom teď tady tak mluvím? To je proto, že pro pacienty to může být zdrojem velkého utrpení a časné zahájení léčby nebo nějakým náhledem na tu situaci zvyšujeme úspěšnost toho, že tomu pacientovi pomůžeme. Určitě doporučuji ptát se toho pacienta cíleně. Nevím, jakou vy máte zkušenost, ale často pacienti anu jakoby neví, jestli se můžou zeptat lékaře nebo v tu chvíli, když už jsou u lékaře, tak vlastně všechno zapomenou. Určitě se i ptám pacienta: jak to celkově zvládáte?, cítíte se depresivní? Takže i toto jsou naprosto legitimní otázky. Rizikové faktory jsou určitě, samozřejmě pacient má vyšší pravděpodobnost, že může být depresivní, když má špatně kontrolované symptomy, bolest, když mu chybí sociální podpora, když má duchovní problémy. Samozřejmě pacienti, kteří už mají existující rizikové faktory, tak je větší pravděpodobnost, že ta fáze té těžké nemoci jim zkomplikuje i to jejich základní onemocnění deprese. Co v té diagnostice, jak po té depresi pátrat? Asi bych tady zmínila to, že si musíme dát trošku pozor na to, že ta deprese může být skryta za symptomy terminálního onemocnění. Jak to máme poznat, jestli apatie a únava je dána jakoby únavou a vyčerpáním toho člověka, anebo je to jakoby prohloubení jeho smutné nálady a smutných myšlenek. Takže to bych asi zdůraznila. Chtěla jsem se jen krátce zmínit o sebevraždě. Je potřeba, abychom na to trošku mysleli, že všichni depresivní pacienti mohou myšlenky na sebevraždu, ale že rozhovor o těchto myšlenkách jakoby snižuje riziko, že ti pacienti ji dokonají tu sebevraždu. Takže třeba když sestřičky přijdou v domácím hospici a říkají: ten pacient mi teď říkal, že už se asi zabije, že už to nevydrží, tak já jsem to vždycky hrozně ráda, protože si říkám, že je to lepší varianta, než kdyby on si to myslel a my jsme o tom nevěděli, my s tím můžeme dál pracovat. A setkávám se s tím docela často i v hospici, tak jak se někdy mluví o tom, že pacienti, když mají dobrou péči, třeba nechtějí eutanazii a podobně, oni ji většinou nechtějí, ale že by ty otázky o tom, jestli ten život s tou nemocí má ještě smysl, a zvlášť my v té paliativní péči, když my jim nemůžeme říct: ono to bude lepší, vyčkejte měsíc nebo dva, bude to lepší; my bohužel jim musíme říct: ono to asi lepší nebude; ale my se s tím nějakým způsobem pereme a snažíme se žít navzdory té nemoci. Co se týče léčby, určitě podpořit pacientovu sebeúctu, edukovat pacienta o té obtížné situaci, samozřejmě do toho zapojit i rodinu. Co se týče ideální situace, tak pokud toto nestačí, tak farmakologii použít jako doplněk nebo doplnit tyto 2 metody. Tyto léky určitě všichni znáte z praxe. Já tedy máme ještě ta antidepresiva v takovéto tabulce. Zmínila bych se jenom o tom, že u některých těch antidepresiv máme možnost využít i takové ty jejich vedlejší účinky. To znamená u toho Amitriptylinu třeba, Propthiadenu, že nám zároveň můžou splnit i funkci takového koanalgetika, Trittico zase může pomoci nebo Mirzaten, Mirtazapin může posloužit i co se týče nějakých způsobů řešení nočních neklidů nebo nespavosti. Takže možnosti můžeme využít a jinak je používáme v podstatě stejně jako u pacientů ostatních s ohledem na to, že musíme myslet na nástup účinku, kdy v podstatě pokud máme pacienta, u kterého tušíme, že ten jeho život nebude mít dlouhého trvání, nebudeme nasazovat tricyklická antidepresiva nebo SSRI, ale využijeme efektu benzodiazepinu, který bude okamžitý. Určitě bychom dávku měli postupně titrovat a kontrolovat efekt, protože jak to určitě znáte, tak pacienti mají vlastně často hodně tabletek, takže oni nechtějí moc tabletek navíc. Tady je jeden takový pacient od nás z hospicu, který s dobrovolníkem odjížděl takto ven do venkovní restaurace a myslím, že to bylo pro něho takové nefarmakologické antidepresivum, protože měl poměrně zdlouhavé onemocnění - karcinom prostaty s metastázami do kostí s anemickým syndromem, které velmi progredovalo až do fáze, kdy on byl v podstatě imobilní, ale na druhou stranu v této situaci, v lůžku, prostě žil asi půl roku a nějak ten smysl života hledal. Když se dostaneme k úzkosti - neurčitý strach, obavy z budoucnosti, opravdu se může ta úzkost objevovat, ne často o ní pacient mluví. V klinickém obrazu, to si asi domyslíme všichni, jak se může projevovat - agitovaností, neklidem, nespavostí, pocením, až panickou poruchou, je to samozřejmě důležité zohlednit, je důležité se zamyslet nad tím, jestli je to situační úzkost nebo jestli je to úzkost spojená s nemocí a my bychom měli nějakým způsobem ovlivnit tu příčinu. Úzkost mohou způsobovat i některé léky, na to je potřeba myslet a úzkost také může způsobovat syndrom z vysazení - a to nejenom třeba když budeme mluvit o alkoholu, ale i taková cigareta u náruživého kuřáka nebo nemožnost si zakouřit může způsobovat velkou úzkost, naopak zase možnost si zakouřit ty pacienty zklidní. Takže v tomto ohledu i na tohle mysleme. Zase stejně jako u deprese bych zdůraznila to kontinuum - jakoby normální obavy až k nějaké generalizované úzkostní poruše. U léčby bych zdůraznila poradenství, podpůrnou psychoterapii, farmakoterapii a určitě ideálně kombinovaný přístup. U úzkosti bych zdůraznila to poradenství, opravdu úzkost snižuje dostatek informací, dostatek srozumitelných informací. Často je užitečná se pacienta zeptat, jestli tomu rozuměl nebo jak tomu rozuměl. Když pacienti třeba přichází do hospicu a jsou úzkostní, bojí se toho, většinou mají strach, co je tam bude čekat, že ten hospic je už to místo, kde se umírá, tak já se jich většinou ptám na to, co jim jejich lékař říkal o hospici, co jim říkal o tom jejich onemocnění, abych se trošičku dozvěděla, jak oni se v té situaci cítí, jak ji prožívají, abych jim potom mohla náležitě pomoci. Možné řešení situace - určitě odstranění bolesti, dušnosti. To jsou symptomy, které jsou výrazně spojené s úzkostí. Tu dušnost bych opravdu zdůraznila, protože pacienti, kteří zažili velkou dušnost, tak se jí potom velmi bojí. Psychoterapie určitě k tomu patří. Kromě toho, co jsem už řekla, co bych nazvala takovým léčebným plánem, aby pacient věděl, co se s ním bude dít dál, tak určitě u těch úzkostných příznaků nácvik nějakých technik do situace, kdy třeba se ta dušnost bude zhoršovat, je určitě doporučeníhodný. Ve farmakoterapii určitě je užitečné využít benzodiazepinu, nemusíme se bát nějakých závislostí. Mohou nám pomoci i antidepresiva i například Gabapentin má protiúzkostný efekt. Toto je jeden pacient také od nás z hospicu, poměrně mladý muž, který měl karcinom žaludku, který v podstatě po ukončení onkologické léčby lokálně progredoval, na druhou stranu pacient kromě toho, že si uvědomoval, že má čím dál větší polykací potíže a že slábne a kachektizuje, neměl nějaké dramatičtější, větší problémy, uvědomoval si celou tu situaci, bohužel neměl moc kompletní rodinu, takže ta úzkost byla velkým symptomem, o kterém jsme se hodně museli bavit, jednak o té situaci, proč se do ní dostal a také co bude. Takže teď už jsem u deliria. S deliriem, proto jsem ho tady také chtěla zmínit, se můžeme setkat u pacientů i v posledních týdnech života - až v 70%. U deliria je důležité, že se může v klinickém obrazu objevit kolísavý stav vědomí a kognitivní dysfunkce. V klinickém obrazu to může být takové proměnlivé příznaky, což je zrádné právě možná v tom, že může být pacient až agitovaný, může mít poruchy pozornosti, nedomluvíme se s ním. Na druhou stranu se může dostat až do apatie a když si řeknu, že je to pacient v domácím prostředí, tak rodina se s tím těžko vyrovnává. Úskalí toho deliria v praxi je to, že pacient není schopen adekvátně monitorovat vlastní prožívání a komunikovat ho. Pacient, který není úplně orientován, není schopen úplně přesně popsat, co ho trápí a bolí, a proto s tím musíme počítat, abychom nějak ty jeho symptomy hodnotili adekvátně a adekvátně mu potom mohli pomoci. Může nespecificky sténat, naříkat, ale nemusí vůbec trpět bolestí. Je potřeba na to myslet. Toto byla paní také u nás v hospicu, která opravdu prožívala delirium, někdy bylo hypoaktivní, hyperaktivní. Co se týče příčin, tak mělo jakoby vícero příčin, ale v podstatě když potom ta paní byla takhle s ona sice nebyla orientovaná, ale s tou rodinou byla šťastná, spokojená, klidná. A potom spolu s neuroleptiky se nám podařilo, aby nebyla nějaká hyperaktivně neklidná, nekřičela v noci, nemusela být přikurtovaná, takže tento komplexní přístup se nám osvědčil. Tady jsou časté příčiny, které můžou být u pacientů s pokročilým onkologickým onemocněním, jak mluvil pan doktor Kabelka, i u geriatrických pacientů, tam to známe, že jakákoli infekce může vytvořit delirantní stav, který je nepříjemný a zvlášť, když se ten pacient pak dostane do nemocnice, do jiného prostředí, tak je to úplně všechno špatně. Je potřeba na to myslet, případně opravdu zamedikovat na přechodnou dobu a vědět, že třeba po přeléčení té infekce se ten stav stabilizuje. Potom samozřejmě také můžou být příčiny ireverzibilní, kdy potom přichází v úvahu to, že musíme toho pacienta zaléčit medikací a informovat rodinu o tom, že třeba to delirium už nějakým způsobem je známkou pokročilé choroby a tu příčinu nemůžeme ovlivnit. Takže tady jsem se dostala k léčbě deliria. Už je to jen jeden takový slide a chtěla jsem vám tady vlastně hlavně říci, že cílem té léčby deliria je hlavně obnovit dřívější mentální stav pacienta. My se nesnažíme toho pacienta nějak utlumit, uspat, ale chceme, aby co nejvíce s námi mohl komunikovat, aby on byl komfortní. Takže k tomu používáme nejčastěji neuroleptika, je to nejlepší začátek. Já mám velmi dobrou zkušenost s Haloperidolem, on má i dobré lékové formy, že je v kapičkách, v tabletkách, můžeme ho podávat subkutánně. Říkám to tady tak proto, že někdy mám zkušenost, že se ho praktici docela obávají, ale musím opravdu říct, že to je bezpečný lék, který se může krásně titrovat od malých dávek. Vy si ho můžete natitrovat, takže nemusíte mít obavu, že byste pacienta utlumili a funguje bezpečně, jistě, často začínáme třeba i kapičkami třeba na noc a když potom pacientovi, který nespí v noci a dáte mu 20 kapek nebo ještě jednou 20 kapek na noc a ta rodina se vyspí a pacient také, tak je to báječné. Můžeme využít i jeho hezký antiemetický účinek. Potom jsou to také atypická neuroleptika, která určitě jsou také fajn, ale tam jsme trošku na štíru s tím, že je nemůžou praktičtí lékaři předepisovat. Takže to máme trošičku zkomplikované. A pokud je to agitované delirium, klidně i v domácím prostředí doporučuji k tomu Haloperidolu přidat Dormicum a můžete zvládnout tu situaci elegantně i doma, Dormicum je benzodiazepin, ale je to krátce účinkující léková forma. Takže i když ten pacient vám usne, když mu dáte dřela 2,5mg nebo 5mg subkutánně, on vám usne, prospí se vám a zase vidíte, jestli ten stav si můžete dál dovolit řešit doma nebo ne. Terminální delirium, trošku jsem se rozpovídala, takže už budu muset končit, mám k němu jen jeden slide. A chtěla bych zdůraznit, že my z toho domácího prostředí, z toho domácího hospicu máme zkušenost, že i terminální delirium se dá zvládat v domácím prostředí. Spíše je potřeba té rodině to vysvětlit, vysvětlit jim, jaké léky můžeme doma aplikovat. Někdy se dají použít i tabletkové nebo kapičkové formy, spíše vystihnout tu situaci co nejdříve a nenechat to jakoby rozvinout, až ta rodina je úplně vyčerpaná a vyděšená, jak ten pacient reaguje. Často zvlášť u starších pacientů je horší toho pacienta poslat do nemocnice. Takže tady mám závěry, se kterými bych se s vámi ráda rozloučila a vlastně jen zopakovala, že profesionální a podpůrná komunikace a moderní psychofarmakologie může pomoci pacientům, může nám pomoci, abychom my pomohli pacientům a model domácího hospicu a jeho možnosti jsou určitě k dispozici i vám praktickým lékařům. Máme výhodu multidisciplinárního týmu v hospicu a ty služby poskytujeme. Takže děkuji moc za pozornost, určitě doporučuji ptát se pacientů nejenom na to, co je bolí, ale také jak to zvládáte a co pro vás můžeme udělat. Přeji vám hezké odpoledne.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2015 - přehled natočených přednášek.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Vzdělávací program pro praktické lékaře - webcast.

Související články

Co by měl praktický lékař vědět o nejčastějších karcinomech

Letos si diagnózu karcinomu vyslechne z úst svých lékařů přes 77 tisíc našich občanů. Na konci roku tak u nás bude s karcinomem žít a bojovat celkem 450 tisíc pacientů. Když toto číslo převedeme na počet rodin, bude každá šestá rodina řešit tuto závažnou nemoc u některého ze svých členů.

Základní pojmy, základní principy a současná situace v paliativní péči v České republice. Přednáška, která zazněla na edukačním sympóziu pro praktické lékaře, se zabývá také ekonomickými aspekty paliativní péče a je doplněna kasuistikou.   

Osteonekróza čelisti: Potřebujeme aktualizaci Modré knihy?

Léčba bisfosfonáty tvoří nedílnou součást komplexní onkologické péče u řady pokročilých zhoubných nádorů. Obávanou, avšak do značné míry preventabilní komplikací této terapie je osteonekróza čelisti. Diskuse o tom, jak její výskyt a případné dopady na nemocného minimalizovat, byla náplní odborného sympozia, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost MEDONET Pharma s. r. o.