Testikulární nádory a nádory penisu - možnosti prevence

Nádory penisu a nádory testikulární patří mezi vzácnější nádorová onemocnění. Přesto jsou významné především pro své sociální důsledky. Testikulární nádory patří k nejčastějším nádorovým onemocněním mladého věku. Karcinom penisu je na druhou stranu preventabilní.

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Vážení předsedající, vážené kolegyně a kolegové. Chtěl bych nejprve poděkovat také za pozvání. Je mi velkou ctí tady přednést přednášku o prevenci nádorů varlat a penisu. Začnu nádory varlat. Je to velmi vzácné onemocnění. V roce 2010 bylo pouze 485 nových případů. A v roce 2009 na to zemřelo pouze 38 mužů. Vyskytují se ovšem zpravidla u mladších mužů, od druhé do osmé dekády. A s maximem kolem dvacátého až padesátého roku. Zde vidíme jistý posun v těch věkových kategoriích. Ještě před 20 lety byl typický výskyt od 15 do 35 let. Zde už se posunujeme o nějakou dekádu výše. Z 98 procent se jedná o nádory zárodečné, 2 procenta z podpůrných, z toho většinu tvoří seminomy. Jenom o něco menší polovinu tvoří neseminomy. Spermatocytické seminomy, to jsou prakticky benigní nádory, které se léčí čistě orchiektomií. Rizikové faktory vzniku nádoru varlat - musím mluvit o rizikových faktorech, jestliže chci mluvit o nějaké prevenci, protože bez jejich znalosti nemůžeme žádnou prevenci uplatnit. Jednak jsou genetické, vrozené, poruchy vývoje varlat, infekce, životní styl a zevní prostředí a vliv chemických látek. Bílá rasa má na rozdíl od ostatních vyšší riziko vzniku nádoru varlete, další riziko je Klinefelterův syndrom. A synové mužů, kteří měli v mládí nádor varlete, mají 4 až 6krát vyšší riziko. Bratři mužů, kteří mají nádor varlete, 8 až 10krát. A dvojvaječná a jednovaječná dvojčata mají toto riziko 37 až 76krát vyšší. Co se týče genů, tak bylo zjištěno 7 single nukleotidových polymorfismů. Jednak je to KIT ligand, který aktivuje tyrozinkinázu. Potom je to mitogenem aktivovaný inhibitor, BAK1 a další. Rizikové faktory vrozené. Tím hlavním a asi nejčastějším a nejvíce diskutovaným problémem je kryptorchismus, který zvyšuje riziko podle různých prací 3 až 8krát. Podle metaanalýzy těchto prací přibližně 5krát. A jestliže je orchiopexe u této vrozené vady provedena do 12 let, tak to riziko je 2 až 3násobné, po 12. roku až 6násobné. Druhostranné varle nemá zvýšené riziko vzniku. A jestliže orchiopexi neprovedeme, tak je riziko asi 74 procent u vzniku semiomu. A po orchiopexi jsou častější neseminomy. Dalšími rizikovými faktory, vrozenými, je jednak nízká porodní váha, která mírně zvyšuje riziko. A potom jsou uváděny ještě předčasný porod a vrozené anomálie gonád, ovšem zde nějaké randomizované nebo větší studie chybí. Další rizikové faktory jsou věk matky méně než 20 a více jak 30 let, první dítě, které se narodí té matce. Třetí a další dítě má riziko vzniku nádoru varlete v průběhu dalšího života asi o třetinu nižší. U 5 a více sourozenců je toto riziko asi jenom 0,71, takže asi o 30 procent nižší. A důležitá je také hormonální hladina v těhotenství, kdy vysoké hladiny estrogenů pravděpodobně v dalším průběhu života zvyšují riziko vzniku nádoru. Projevy jsou excesivní nausea, první porod, dizygotní dvojčata, obezita a hormony v těhotenství. Exogenní vlivy, jednak jsou to estrogeny, které jsou přítomny v některých pesticidech, dále v některých barvivech, například i lístky z pokladen obsahují některé alkylfenoly. A potom ještě rizikovým faktorem je výška. Čím je muž vyšší, tím má vyšší pravděpodobnost vzniku nádoru varlete. Poruchy vývoje varlat. Jednak retence varlete, kryptorchismus, o tom jsme mluvili. Existuje též ještě získaná retence, kdy vlastně varle v průběhu puberty, tak jeho provázek se musí protáhnout asi o 8 až 10 centimetrů. A jestliže k tomu nedojde, tak vzniká takzvaná získaná retence varlete, ovšem ta riziko nádoru varlete nezvyšuje. Pak jsou to všechny poruchy spermiogeneze. Muži, kteří mají nějakou poruchu spermiogeneze, mají výrazně vyšší riziko vzniku nádorového onemocnění. Což je v současné době poměrně aktuální věc, protože ještě když já jsem studoval, tak jsem se učil, že normálně je 200 milionů spermií na mililitr. V současné době je to 20. A velké množství mužů i mladých kluků této hladiny vůbec nedosáhne. Další riziko je atrofie varlete nebo hypotrofie a poruchy pohlavního vývoje. Syndromy dysgenese a hormonální insensitivity. Co se týče infekcí, do jisté míry riziko vzniku nádoru varlete vyvolávají příušnice, v případě samozřejmě, že bylo varle napadeno parotickou orchitidou. Otázka je u pohlavně přenosných chorob, tam to není jednoznačně prokázáno. A prokázáno je, že riziko zvyšují viry jako HIV, EB virus nebo CMV virus. Životní styl, výživa, nadměrný příjem mléčných výrobků, živočišných tuků, červeného masa, to je známo. Fyzická aktivita samozřejmě snižuje riziko vzniku. Určité riziko je trauma a nošení těsného oblečení, protože varlata mají mít o 4 stupně nižší teplotu, než je tělesná. Těsné oblečení samozřejmě přispívá k té vyšší teplotě a k dysgenezi varlete. Zevní prostředí, opět zaměstnání, jak jsem říkal, exogenní hormonální vlivy a pesticidy. Co se týče testikulární intraepiteliální neoplazie, to je něco jako prekanceróza. Často se vyskytuje u druhostranných varlat při postižení jednoho varlete nádorem. A vždy by se měla provést orchiektomie v případě, že je suspektní sonografický nález na tomto varleti, kryptorchismus nebo jasná atrofie. To je samozřejmě otázka fertility a v případně, že už muž měl jednou nádor varlete, tak by se rebiopsie měly dělat až po 2 letech. Možné je taktéž takovéto varle ozářit. A co se týče prevence, jakou asi prevenci bychom u nádorů varlat mohli uplatnit, tak je to jednak dispenzarizace rizikových skupin. Jak jsem mluvil především o těch genetických a vrozených faktorech. Primární prevence žádná známá není, platí všeobecné jako zdravý životní styl, zdravý sexuální život, pokud možno více dětí a matky mezi 20 a 30 lety, vyvarovat se v těhotenství rizikových vlivů a časná korekce anomálií, především tedy kryptorchismu. Co se týče dalších nádorů, je to nádor penisu. Ten je ještě vzácnější. V roce 2009 bylo pouze 99 případů a zemřelo 21 mužů. Tento nádor se vyskytuje zpravidla kolem 70 let věku a výše. V 95 procentech se jedná o spinocelulární karcinom. A rizikové faktory, o těch budeme dále mluvit. Nejčastější a asi nejznámější je fimóza. Co se týče lidských papilomavirů, tak byly zjištěny u 30 až 92 procent případů, přičemž asi u poloviny invazivních, téměř u 90 procent bazaloidních, verukozní karcinomy obsahují o něco méně. Nejčastější je subtyp 16 a méně 18. Ostatní subtypy jsou již v menší míře zastiženy. Mechanismus je podobný jako u vzniku karcinomu děložního čípku. Pak ještě jsou tu další, herpesviry, které fungují jako karcinogeny. Prokázán byl vliv opakované infekce herpes simplex viru 2, herpes genitalis. Fimóza. Asi 50 procent pacientů, kteří mají karcinom penisu, tak mají v anamnézách nebo i v té době fimózu. Vzniká zpravidla invazivní karcinom a je to na podkladě rozpadu deskvamovaných buněk, tím vznikají kancerogenní látky indol a skatol. A vyskytuje se tam zpravidla chronické dráždění zánětem a často takovýto nález bývá u diabetiků. Kožní onemocnění, která mohou vyústit v karcinom penisu, jsou cornu cutaneum, balanitis xerotica obliterans, leukoplakie, condylomata, bowenoidní papulóza. A pak jsou to prekancerózy, které už jsou dlaždicobuněčné karcinomy in situ. Ten morbus Bowen na penisu, morbus Queyrat na spermatu a eventuálně extramammární morbus Paget. Co se týče rizikových faktorů, diabetes mellitus jako takový samozřejmě vede k jisté míře imunosuprese. Je větší tendence k chronickým infekcím, kandidózám a ke vzniku fimózy. Fimóza bývá dost často prvním příznakem vůbec diabetu. Dalším rizikovým faktorem je nedostatečná hygiena, která nemusí ani souviset s fimózou, někteří lidé k tomu mají sklony. Tam potom samozřejmě je riziko podobné jako u fimózy. Promiskuita, pohlavně přenosné choroby, o tom jsme mluvili. A pak jsou ještě genetické a rasové faktory. To, že nejnižší incidence je u židů a muslimů, to je spíše dáno rituální obřízkou, než genetickými a rasovými faktory. A v zemích Asie, Afriky a Jižní Ameriky tvoří nádory penisu 10 až 20 procent všech nádorů. V Brazílii to je dokonce 17 procent ze všech maligních onemocnění. Další rizikové faktory ještě imunosuprese, UV záření. Zde bych upozornil na léčbu psoriázy, kdy skutečně bylo potvrzeno, že pacienti, kteří měli léčenu psoriázu UV zářením a toto UV záření zahrnovalo i penis, tak mají zvýšené riziko vzniku. Je to kouření a samozřejmě alkohol. Prevence nádorů penisu. Pokud možno dostatečná hygiena, časné řešení fimózy, především těsných a závažných fimóz, kompenzace diabetu, nekouřit. Otázka je vakcinace. Vzhledem k tomu, jaká je incidence v České republice, tak to asi není aktuální téma. V jiných státech, kde je ten výskyt velice vysoký, tam to je na zvážení. Užívání kondomu a limitace léčby UV světlem. Zde máte přehled literatury, ze které jsem čerpal. Děkuji za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Natočení a zpracování přednášek v rámci vzdělávacího semináře pro praktické lékaře: "Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře“ bylo spolufinancováno grantem MZ Národní akční plán a koncepce na rok 2013, číslo 9/13/A (Včasné informace- nástroj úspěšného boje s rakovinou), Masarykovým onkologickým ústavem a edukačním grantem společnosti Roche, s.r.o.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Brněnské onkologické dny 2013 - webcast.

Podívejte se i na další přednášky webcastu Onkologická problematika v ordinaci praktického lékaře - webcast.

Související články

Jakmile se příznaky plicního nádoru objeví, jedná se nádor v pokročilém stadiu. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem vzniku rakoviny plic je kouření, proto by každý lékař měl o tomto riziku své pacienty informovat.

Hlavní rizikové faktory ovlivnitelné primární prevencí jsou kouření, malnutrice a abúzus alkoholu a jsou společné pro onkologická a kardiovaskulární onemocnění. Shodně přispívají až 70 % k úmrtnosti na tyto příčiny.

Za posledních 20 let se názory na to, že „normální je nekouřit", staly mezi mediky samozřejmostí. Zatím se nedaří zcela uspokojivě zajistit zcela nekuřácké prostředí na LF MU a fakultních klinikách, přestože i zde jsou trendy signalizující postupné zlepšování.