Rehabilitace u onkologického pacienta

  • , Fakultní nemocnice Brno, Dětské rehabilitační oddělení

Z hlediska rehabilitace je nutné k onkologickým pacientům přistupovat poněkud jiným způsobem, než k pacientům z jiných oddělení, protože jejich léčba zahrnuje medikaci i terapeutické postupy, které ovlivňují jejich psychický i fyzický stav v průběhu dne. 

TIP: Pro lepší zážitek zvolte režim "Celá obrazovka" (ikonka vpravo dole na liště)

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Já Vás tady vítám. Myslím, že od rána už toho máte až nad hlavu. Doufám, že tohle je věc, která pro Vás bude zajímavá. Já se Vás jen zeptám pro svou osobní zvědavost, jestli je tady nějaký fyzioterapeut z jiného pracoviště? Ne. Já osobně jsem fyzioterapeutem v dětské nemocnici asi osmým rokem a z toho asi šest let docházím jako konziliář na dětské onkologické oddělení. A setkávám se tam se spoustou pacientů, kdy u těch onkologicky léčebných dětí je to vlastně obrovským zásahem do jejich organismu. A v průběhu té léčby dochází ke změnám jak psychickým, tak fyzickým. Z těch psychických změn jsou to v podstatě reakce na to samotné onemocnění, kdy samotný fakt, že je člověk zasažen onkologickým problémem, mu už nabourává tu jeho psychiku a on se s tím nějakým způsobem musí potýkat. A samozřejmě dalším faktorem ovlivňujícím psychický stav toho pacienta je i lokalizace toho daného postižení. Já tu mám uvedený, příklad, kdy je třeba pacient s nádorem v oblastí míchy. A takový pacient je třeba upoután na lůžko. V takové situaci se samozřejmě ty obtíže kumulují, ten pacient má problémů větší množství. A i třeba ztráta té vlastní pohyblivosti mu tu psychiku nějakým způsobem nabourává. A je potom potřeba k takovému pacientovi přistupovat s tím, že prvně ho vůbec nějakým způsobem přimějeme k nějaké aktivní spolupráci. Protože když se jim samotným nechce ani hýbat a ani moc jim to nejde, tak mívají v takové chvíli spíš nechuť k tomu zapojit se do nějakého aktivního cvičení. A když potom poznají, že ten pohyb sám o sobě jim dělá dobře, tak potom ten přístup je samozřejmě jiný. A oni začínají ochotně spolupracovat. Také tam samozřejmě nastává ta dlouhodobá hospitalizace, kdy v dnešní době se pobyty v nemocnici zkracují řádově na dny, přesto u onkologicky léčených pacientů je ta doba pořád ještě dlouhá. Bavíme se tam o týdnech, měsících a samotná léčba zahrnuje i léta. A samozřejmě i toto ty pacienty začíná tížit a je potřeba udržet je v dobré psychické pohodě a snažit se s nimi pracovat a pokračovat dál v tom, že ta vlastní pohybová terapie, která tam probíhá, má nějaký význam, má pro ně nějaký smysl. A leckdy se stává i to, že je to spíš i takovým prostředkem k jejich vytažení z toho všedního dne, který na tom oddělení probíhá. Že to není všechno jenom nějaký odběr, nějaké léčení. Támhle něco vyšetřit, někde nějaký ultrazvuk udělat. Ale že je to o tom, že se člověk i trošku prohýbe, vyplavý nějaký ten hormon štěstí a je mu trošku lépe. A samozřejmě aby ty děti nestrádaly tím, že jsou tam na delší dobu, tak se dostávají i domu. Vždy se lékaři snaží o to, když už to ta léčba aspoň trochu dovolí a je vidět, že by to dítě pokračovalo dál v terapii nepřetržitě, tak aspoň na jeden, dva dny se ty děti dostanou domů. Samozřejmě se vrací v úplně jiné psychické pohodě a ta spolupráce potom s nimi je na úplně jiné úrovni. Co tam z těch změn je, to reakce na protrahovanou léčbu, na medikaci a v neposlední řadě i na prognózu daného onemocnění. Už tady bylo zmíněno, že děti občas o té prognóze neví, občas je to přáním rodičů a někdy je to přání i samotných těch pacientů. Když se tam objeví nějací ti dorostenci, kteří nechtějí vědět a chtějí prostě žít pro každý ten okamžik, který tam je, s tím, že uvidí, jakým způsobem to dopadne. I toto samozřejmě tu psychiku ovlivňuje a je potřeba na to v našem přístupu jako fyzioterapeutů myslet a nějakým způsobem respektovat to rozpoložení těch dětí a snažit se je z toho vytrhnout. Co se týče přístupu k těmto pacientům, tak nevím, jak na jiných pracovištích, budu mluvit sám sebe. Já se k tomu snažím vždy přistupovat, jako by to byli pacienti z jakéhokoli jiného oddělení. S tím, že v podstatě ten jejich základní problém mám na paměti, ale tak trošku ho ignoruji. Snažím se tvářit, že prostě řešíme například nějaké bolavé koleno. A ne že je v tom koleni nějaká neplecha, která tam dělá problém. Bavíme se s tím dítětem takovým způsobem, že řešíme to, aby to koleno nebolelo. Doktoři řeší jiným problém, o který já se v ten okamžik s tím dítětem nezajímám. A bohužel musím to mít na paměti. Trošku to je rozdíl pracovat s těmito dětmi v tom, že mají třeba menší výdrž, ty energetické zásoby tam nejsou tak velké, rychle se unavují. A musím tu zátěž, kterou člověk nastaví, volit takovým způsobem, aby byly schopné vydržet celou dobu toho cvičení a měly samy z toho cvičení dobrý pocit. A ne aby to končilo takovým způsobem, že dítě mi odpadne v půlce terapie, že už nemůže. Takže je nutné přistupovat k těm dětem s ohledem na jejich zdravotní stav, a zároveň i na jejich momentální rozpoložení. Vzhledem k tomu, jaké medikamenty ty děti dostávají, tak se setkáváme často i s tím, že se jejich psychika mění řádově i v desítkách minut. Člověk přichází k dítěti, které je veselé a začíná se smát, hned ode dveří na vás mává, ale za pár okamžiků se ta psychika změní, to dítě je plačtivé a nebo se uzavře úplně do sebe a ztrácí zájem o jakýkoli kontakt s někým dalším, ať už jsou to rodiče, nebo kdokoli, kdo tam přijde. V takové chvíli je potřeba na to dítě trošičku působit, nespěchat, trošičku si to dítě rozebrat a potom je ochotné s vámi spolupracovat. Jsou tu samozřejmě i fyzické změny, které jsou trošku bližší mému oboru. A na ty je potřeba u těchto dětí pamatovat. Jsou to například proleženiny, ochablost svalů, zkracování těch svalů. Je to všechno způsobeno samozřejmě dlouhodobým upoutáním na lůžko, menším množstvím prostoru pro pohyb a s tím samozřejmě spojené malátnosti a vertiga. Tím, že ty děti dlouhodobě leží, je potřeba je co nejrychleji zase vertikalizovat, aby byly schopné nějakého samostatného pohybu, v sedu, ve stoji a samozřejmě potom do chůze. Ne vždycky to samozřejmě ta léčba dovolí, protože ty děti jsou dost často připojeny dlouhodobě na různé infuze, takže toho prostoru tam není moc. Já vždycky říkám sestřičkám, že je nejlépe dát jim dlouhé špagety, ať se s nimi dá pohybovat, i když jsou napojeni na infuze a dá se aspoň v prostoru toho pokoje stoupnout, pochodit. A samozřejmě to je pro ně zase větším přínosem. Člověk není stavěný na to ležet, ale na to stát s hlavou vztyčenou. Proto já se snažím ty děti dostat co nejdříve do sedu a do stoje. Leckdy to dá spoustu práce, protože samozřejmě v leže se dobře leží a dobře odpočívá. Co se týče mé vlastní práce, tak je jednoduché rozdělení, jaká rehabilitace se vůbec u těch dětí provádí. Je to respirační fyzioterapie, aktivní cvičení, pasivní fyzioterapie, psychoterapie a v neposlední řadě i vývojová rehabilitace. Příklad z té respirační fyzioterapie. Je tam dechová gymnastika, kdy to jsou spojené pohyby horních končetin propojené s dýcháním pro lepší ventilaci těch dětí. Když to dýchání je omezené tím ležením, tak samozřejmě je tam i horší prokysličení. A ty děti jsou čím dál slabší. Využívá se kontaktního dýchání, instrumentálních technik a samozřejmě i polohování, kde to nedovolí možnost dostat se s dítětem třeba do sedu jako tady s tím fešákem. Potom aktivní cvičení, kdy ti pacienti cvičí plně aktivně nebo s dopomocí, pokud to samo nejde. Eventuálně i s nějakou zátěží. Člověk využívá všeho, co se zrovna na tom pokoji najde. Takže pacienti, když už se tam najde nějaký sportovec, který chce vehementně cvičit a posilovat, tak tam má dvě petflašky s vodou a může si využít toho, že má to fitko s sebou na tom pokoji. A s tím souvisí to využívání pomůcek. Nejsou to pomůcky, které byste našli na rehabilitačním oddělení na nějaké cvičírně, ale člověk využívá plyšáky, hračky, které tam ty děti mají. A samozřejmě je to všechno vždycky přizpůsobeno věku toho dítěte. Takže tady s takovýmhle pacientem už se dá cvičit: nohu nahoru, nohu dolu, posadit se, zdvihnout ruce a tak. Ale když tam má člověk malé dítě, tak děláte sloní uši a letadlo a podobné. Vždycky je to stylizováno do té dětské hry. Tak, aby to pro to dítě bylo zábavou na jednu stranu a na druhou stranu aby mu to přineslo něco z toho aktivního pohybu. Co se týče pasivní fyzioterapie, je to buď pasivní cvičení u pacientů, kde je některá třeba končetina nepohyblivá, není v ní dostatečná svalová síla, a tak člověk provádí to cvičení vlastním tělem. A patří tam samozřejmě i polohování, měkké techniky, což jsou veškeré práce na měkkých tkáních, ať už jsou to nějaké manuální techniky, nebo třeba míčkování, pro zlepšení práce dýchacího svalstva nebo pro podporu dýchacího svalstva. A nebo někde nějaká bolavá záda, bolavý krk, přeleželý následkem například nějakého portu do podklíčku. Samozřejmě tam je takové strnulejší držení, takže aby to strnulé držení tam nebylo a ty bolesti odezněly. A v okamžiku, kdy ty bolesti odezní, tak ty děti jsou zase samozřejmě schopny víc s vámi spolupracovat. Do té pasivní fyzioterapie mám přidanou právě i tu psychoterapii, mám ji tam danou trošku větším písmem. Z toho důvodu, že ta by se měla objevovat v podstatě v jakémkoli přístupu k tomu dítěti. Vždycky je to v prvé řadě to, nějakým způsobem si to dítě naklonit a trošku tu jeho psychiku uklidnit a posunout do té pozitivnější sféry. A potom s ním teprve začít pracovat. Mám tam zařazenou i vývojovou rehabilitaci. Bohužel tato onemocnění se nevyhýbají ani těm nejmenším pacientům, ať už se budeme bavit o ročních dětech a nebo i o dětech třeba několikatýdenních nebo měsíčních. Kdo má nějaké malé dítě, tak víte, že ten první rok života je obrovský vývoj motoriky a psychiky. A když jsou ty děti uzavřeny do malého prostoru postýlky a jednoho malého pokoje, samozřejmě nemají kde získávat ty vjemy a podněty, které tu jejich psychomotoriku rozvíjí dál. Takže z toho důvodu se tam snažím trošku zanášet i vývojovou rehabilitaci na onkologické oddělení. A většinou si pod vývojovou rehabilitací všichni představují reflexní lokomoci profesora Vojty. Ale to není jedinou věcí, která se dá využít. A v rámci vývojové rehabilitace tam spadá i Bobath koncept. A co se týče reflexní lokomoce, tak jsem se nesetkal s fyzioterapeutem, který by byl ochotný jít do rizika použít tuto metodu u onkologicky léčených pacientů. A to z toho důvodu, že tam podporujete i vegetativní funkce. A zvýšením vegetativních funkcí by tam hrozilo riziko nějakého nechtěného rozsevu případného tumoru, který se tam objeví. A proto Vojtovu reflexní lokomoci nikdo neprovádí. A právě z toho důvodu já jsem si udělal kurz v rámci Bobath konceptu a od té doby jsem se snažil nějakým způsobem vzít do péče ty malé děti, ty novorozence a batolata, aby tam nějakým způsobem docházelo k jejich stimulování a rozvoji té psychomotoriky. A ne že se to bude všechno řešit až po skončení léčby. Samozřejmě rozdělení té rehabilitace je i podle té projekce, kam se nám ta neplecha vrtne. A podle toho potom probíhá ta samotná rehabilitace. A když to vezmeme, v podstatě může to postihnout kterýkoli ze systému, kteroukoli část člověka. Když vezmeme mozek, může to být například postižení mozečku. S takovýmto pacientem se zachází jako s kterýmkoli neurologickým pacientem, který se objeví u nás v nemocnici. A nacvičujeme rovnováhu, koordinaci a spoustu dalších ortostatických funkcí. A dá se s takovým pacientem, pokud je to možné, vycestovat i k nám do tělocvičny. Ta rehabilitace nemusí vždycky probíhat na onkologickém oddělení. To je vždycky limitováno tím, jestli to dítě může ven z toho oddělení nebo ne. Vidíte, že potom to přináší s sebou jistá nepříjemná úskalí pro to dítě, že mimo onkologické oddělení musí být s rouškou. A kdo z vás se někdy pohyboval s šálou přes pusu, víte, že se to dá hůře udýchat. Není to úplně to nejpříjemnější. A tento chlapec byl takový malý divoch, kterého to strašně bavilo v té tělocvičně. A tam se toho dalo krásně využít. A vidíte, že potom se dá použít spousta pomůcek. A je to hned pro to dítě veselejší. On měl výlet z oddělení k nám do tělocvičny, měl výlet zpátky a tam si užil spoustu zábavy na různých labilních plochách a na spoustě zajímavých překážkových drah, které jsme si tam společně vytvořili. Pokud vezmeme pacienty, kde nám to zasáhlo míchu, už jsem tady o tom mluvil, že tam je dost často i upoutání na lůžko a omezená hybnost. Když nám to postihne třeba dolní končetiny, tak je tam pasivní cvičení a samozřejmě od něj se snažíme postupovat co nejvíce k tomu, aby se ta aktivita přenesla na toho samotného pacienta. A můžeme využít krásně cvičení na tom lůžku. Není to samozřejmě všechno jenom v lehu. Pokud ten pacient může, tak se dostaneme do sedu, do stoje. To všechno je dáno tím, jak se ten pacient zlepšuje v té motorice. Dají se postihnout i periferní nervy. A mám zase příklad v oblasti horních končetin. Tam se zase nacvičuje jemná motorika, sebeobsluha, cvičí se v rámci polohocitu, pohybocitu. A zase záleží na tom, jak je ta končetina zasažená, kde to poškození je. A podle toho ta rehabilitace probíhá. U dýchacího systému využíváme té dechové rehabilitace. Ta může být buď v rámci kontaktního dýchání nebo instrumentálních technik, míčkování na podporu funkce pomocných dýchacích svalů, dynamická dechová gymnastika, to už tam bylo i vidět. A samozřejmě polohování. Trávící trakt. Zase člověk musí pracovat s tím pacientem i v téhle situaci. V takovém případě většinou ti pacienti mívají problém s vyprazdňováním, takže zase to chce trošku zvýšit aktivitu do oblasti břišního lisu, víc tam zapojit dolní končetiny a nechat ty pacienty pracovat na sedu, co nejdříve do vertikály, aby se to všechno pěkně tlačilo dolů a pokračovalo tam, kam má. Urogenitální systém, zase spousta různých cvičení v rámci posílení svalstva pánevního dna, kondičního cvičení a samozřejmě zase vertikalizace. Kostra, tak se nám to samozřejmě všechno opakuje dokola, cvičení horních, dolních končetin a pro ukázku i pacient, kde je poškození toho osového skeletu. Dá se cvičit i s nějakým zafixováním, využít cvičení na tom lůžku. A takový pacient potom, byť tedy nemůže do sedu bez nějaké zevní opory, tak se s ním dá pracovat, s tou zevní oporou. A to cvičení může probíhat naprosto normálně dál. To samé svalstvo. U oběhového systému, tam mám příkladem pacienta s leukémií. Tam dochází k dekondici, ti pacienti ztrácí zájem o tu motoriku, jsou tam problémy s vertigem, se zvracením. A samozřejmě je potřeba je trošku kondičně dostat na vyšší úroveň a zbavit je těchto přidružených obtíží. Z hlediska dlouhodobého rehabilitačního plánu se snažíme o zdokonalení samotné té současné situace nebo alespoň o její udržení. A problémem v rámci rehabilitace onkologických pacientů je to, že ta léčba s sebou přináší i různá úskalí. A je to takový běh na dlouhou trať, protože člověk má pocit, že se vrací stále na začátek. Protože když se tam objeví něco, co je potřeba řešit teď jako akutní problém, tak ta rehabilitace bohužel musí ustoupit do pozadí a nechat pořešit to, co je zrovna teď akutní. A teprve potom se zase vrátíme k tomu stavu, ve kterém pacient je, a postupujeme zase směrem vzhůru k jeho vlastní volní motorice a jeho vlastnímu pohybu. A při snaze těmto pacientům pomoct pomocí rehabilitace si já jako fyzioterapeut musím uvědomit, že je to nedílnou součástí té péče, ale ne tou hlavní. A pokaždé, když jsem tam s tím pacientem nějakým způsobem v kontaktu, tak musím v rámci mezioborové spolupráce konzultovat, co je možné s tím pacientem provádět, kam až je možné ho rehabilitací dostrkat, s těmi lékaři a ošetřujícím personálem, sestřičkami, se všemi, kdo s tím dítětem pracují. A shodnout se nějakým způsobem na tom postupu. Tím bych Vám chtěl poděkovat za pozornost.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

Podívejte se i na další přednášky webcastu 5. psychoonkologické sympózium - webcast.

Související články

Přednášející úvodem představuje činnost Nadačního fondu dětské onkologie Krtek a detailně představuje jeden z jeho projektů, zaměřeného na péči o děti v terminálním stádiu onkologického onemocnění v domácím prostředí.

Přednáška pomocí kazuistiky ukazuje, co může sociální pracovník nabídnout pacientovi a jeho rodině, kteří se vlivem nepříznivého zdravotního stavu dostávají do krize a v této situaci se neorientují. 

Přednáška zazněla na 2. Psychoonkologickém sympóziu v září 2011 ve FN Motol a věnuje se účelu a postupu separace krvetvorných buněk u dětských pacientů. Popisuje přípravu dítěte na separaci, její průběh, komplikace a specifika separace velmi malých dětí a přístupu k dětskému pacientovi.