Alokace orgánů v České republice

Alokace orgánů je jednou z nejvíce diskutovaných etických otázek transplantační medicíny, Vzhledem k diskrepanci mezi velkým počtem nemocných čekajících na transplantace a řádově menším počtem orgánů vhodných k transplantacím logicky nemůže orgán dostat každý pacient, který na něj čeká.

Alokaci všech orgánů v České republice provádí na transplantačních centrech zcela nezávislé zařízení – Koordinační středisko transplantací. Jeho existence, úplná nezávislost na transplantačních centrech a jeho úkoly jsou dány přímo zákonem č. 285/2002 Sb.

Obecně lze říci, že princip alokace ledvin je založen na principu spravedlivosti a na medicínských kritériích. Cílem je nabídnout ledvinu čekateli, který má teoretickou naději na co nejdelší funkci anebo tomu, u kterého je z různých medicínských důvodů doba možného čekání na orgán omezena.

Pravidla pro alokaci ledvin jsou v různých transplantačních organizacích definována různě, jednotlivým faktorům, které se v alokaci uplatňují jsou přikládány větší či menší významy. Ve většině zemí existuje tzv, bodový systém, kdy různým faktorům uplatňujícím se v alokaci je přidělena určitá bodová hodnota. Například ve Spojených státech (UNOS) Je největší bodové hodnocení dáno dětem, čekatelům s vysokými cytotoxickými protilátkami a též je významně bodově hodnocena doba čekání. Nejvyšší bonus mají žijící dárci ledviny, u kterých došlo v různém časovém období po darování orgánu k renálnímu selhání (Gabriel M. Danowitch, Handbook of Kidney Transplantation, Fourth Edition, 2005, str. 68).

I přesto, že kritéria v různých zemích se v detailech liší, mělo by vždy platit základní pravidlo a to, že kritéria alokace musí být přesně definovaná, zveřejněná a kontrolovatelná. Ve všech případech by mělo být zpětně dohledatelné a zřejmé proč orgán byl alokován a transplantován konkrétnímu příjemci.

Pravidla pro alokaci ledvin v České republice

Základní charakteristiky, které hrají v alokaci ledvin obecně i v České republice důležitou roli jsou krevní skupina, frekvence cytotoxických protilátek, HLA antigeny a doba registrace v čekací listině.

  1. Krevní skupina (KS). Ledviny jsou přidělovány na základě kompatibility vkrevní skupině. Kompatibilita pro potřeby výběru ledvin byla modifikována na základě statistických výpočtů při zohlednění výskytu jednotlivých krevních skupin vnaší populaci tak, aby čekatelé jednotlivých krevních skupin měli přibližně stejnou šanci. (Příjemce krevní skupiny A může získat ledvinu od dárce KS A, příjemce krevní skupiny 0 od dárce KS 0, příjemce krevní skupiny B od dárce KS B a 0 a příjemce krevní skupiny AB od dárce KS AB, A a B.)
  2. Frekvence cytotoxických protilátek (PRA - panel reacting antibody) hraje důležitou roli
    u příjemců zařazených do tzv. normálního pořadí. Na základě frekvence PRA jsou příjemci rozděleni do tří skupin (Tabulka 1). Upřednostněni jsou příjemci svysokými protilátkami tzv. hyperimunizovaní, kteří jsou znevýhodněni tím, že mají velice často pozitivní výsledek křížové zkoušky.
  3. HLA antigeny (human leukocytes antigens). Zásadní význam pro transplantační imunologii hrají antigeny vA, B, DR loku. Literární práce na velkých souborech příjemců ledvin dokazují lepší přežívání štěpů u příjemců, kteří byli sdárcem shodní ve všech HLA antigenech nebo se lišili pouze minimálně. Pro potřeby výběru příjemce v ČR je stanoven tzv. stupeň (index) kompatibility (IK). Na základě různých kombinací neshod všesti antigenech dárce a příjemce bylo vytvořeno 27 stupňů (indexů) kompatibility (0-26). Ideální je situace, kdy příjemce a dárce jsou shodní, tzn. neliší se ani vjednom zšesti antigenů a jejich IK je roven 0, naopak index kompatibility 26 popisuje situaci, kdy dárce a příjemce nemají žádnou shodu, tzn. liší se ve všech šesti definovaných antigenech.
  4. Doba registrace včekací listině. Valokaci má význam pouze čas „aktivního" čekání, tzn. doba, kdy je nemocný zrůzných důvodů dočasně vyřazen, není zohledněna. Doba čekání hraje zásadní roli pouze u čekajících déle než 5 let a tito „dlouhodobě čekající" jsou významně zvýhodněni. U registrovaných kratší dobu, hraje doba čekání roli pouze vpřípadě, že se vyskytnou dva možní příjemci se stejnými parametry (shodný index kompatibility a stejná příslušnost ve skupině dle frekvence PRA)

Další zásadní význam v alokaci ledvin hraje výsledek křížové zkoušky (cross-match - CM). Cross-match se provádí povinně ve všech případech a ledvina může být transplantována pouze tomu příjemci, který má výsledek negativní. Cílem této zkoušky je zjistit, zda potenciální příjemce ledviny nemá vytvořeny protilátky proti danému dárci.

Kdyby byly ledviny alokovány výhradně na základě HLA shody bez výjimky, někteří nemocní by neměli žádnou naději, že se transplantace dožijí (např. nemocní v akutním ohrožení života). Proto jsou pravidla definována tak, že někteří nemocní dostávají preferenci. Děje se tak opět na základě medicínských kritérií a s vědomím toho, že předpoklad dlouhodobé funkce štěpu je menší.

Do výběru v současné době vstupuje i tzv. nemedicínské kritérium, a to bilance mezi indikovanými a transplantovanými ledvinami v jednotlivých transplantačních centrech. Počet odebraných a transplantovaných ledvin je denně hodnocen a v případě, že některé z TC má „pozitivní" bilanci, tj. odebralo o 6 a více ledvin než transplantovalo, jsou nemocní takového TC preferováni. Tento přístup je i v řadě jiných transplantačních organizacích pevně zakotven. Má zabránit tomu, aby existovala centra, která budou transplantovat ledviny ze společného poolu, aniž by do něj orgány dodávala. Hlavním cílem tohoto opatření je motivovat všechna centra k co největší odběrové aktivitě.

Přesný postup při alokaci ledviny čekateli je znázorněn v tabulce. Výběrový algoritmus je dvoustupňový. Nejprve se první odebraná ledvina nabízí nemocným v rámci „povinné výměny". V případě, že ledvina není v této skupině umístěna, probíhá alokace příjemcům v „normálním" pořadí (Tabulka 1). Druhá ledvina je přednostně nabízena prvnímu možnému příjemci z TC, které ledvinu odebralo. Podmínkou je, aby toto centrum „nedlužilo" do systému 6 a více ledvin.

Vzhledem k tomu, že alokace ledvin je složitý proces, je velice důležité, aby byla pravidla přesně definována a dodržována.

Pro zvětšení klikněte

Alokace srdce, jater , slinivky břišní a plic

U alokace srdce, jater, slinivky břišní a plic je uplatňován přístup, tzv. „centrum oriented offer", což znamená, že nabídku dostává transplantační centrum, které potom dle psaných pravidel vybere nejvhodnějšího příjemce. Obecně lze říci, že základním kritériem je shoda či kompatibilita v krevní skupině dárce a příjemce, velikostní podobnost a klinická urgence.

Konkrétně v České republice existují dvě transplantační centra, která provádí transplantace srdce a jater. Postup alokace orgánu od dárce je následující:

Je-li zemřelý dárce orgánů z regionu transplantačního centra Plzeň, IKEM, Motol a Hradec Králové dostává nabídku k odběru srdce a jater nejprve TC IKEM. V případě, že je dárce z regionu moravských transplantačních center (Brno, Olomouc, Ostrava) dostává nabídku nejprve CKTCH Brno.

Pokud z různých důvodů nejprve oslovená centra nabídku odmítnou, je nabídka postoupena druhému transplantačnímu centru.

Je-li v čekací listině zařazen urgentní čekatel, dostává nabídku přednostně bez ohledu na regionální příslušnost dárce. Kritéria pro urgentního čekatele jsou jasně definovaná - viz dále.

Kritéria urgentního příjemce srdce (společná pro CKTCH Brno a IKEM Praha)

  • hospitalizovaný pacient snutností parenterálního podávání léků
  • pacient na mechanické srdeční podpoře
  • významná plicní hypertenze sprekapilární složkou (definovaná nutností testování reverzibility)
  • kombinovaná transplantace více orgánů
  • retransplantace

Pacienty nesplňující výše uvedená kritéria je možno zařadit do urgentního pořadí pouze po dohodě pražského a brněnského pracoviště.

Kritéria urgentního příjemce jater (společná pro CKTCH Brno a IKEM Praha)

  • pacient v akutním fulminantním jaterním selhání (včetně primární afunkce jaterního štěpu), anhepatický či blízký anhepatickému stavu.

V případě, že transplantační centrum má na své čekací listině nemocného s chronickým jaterním selháním, který vyžaduje rychlou transplantaci z důvodu očekávaného přežití do 7 dnů, je možno rovněž žádat o štěp mimo region transplantačního centra. Tento štěp je poskytnut fakultativní výměnou., tj. výhradně po dohodě obou transplantačních center.

Klíčová slova: transplantace

Vložit komentář

Autor komentáře
Text komentáře
Akce

Související články

Přednášející představuje nové návrhy a doporučení European Best Practice Guidence 2013 z hlediska perioperační péče o příjemce a dárce při transplantaci ledviny od žijících dárců, zabývá se především hypertenzí, která představuje vysoké riziko vzniku selhání ledviny, ale i ostatními parametry dárcovství jako obesita, diabetes, proteinurie, hematurie, věk dárce, uvažované budoucí těhotenství dárce apod.  

Přednáška o čekací listině, změnách v alokaci ledvin a výsledcích transplantací ledvin od zemřelých a žijících dárců zazněla 16. února 2012 na slavnostní konferenci u příležitosti 1000 transplantace ledvin v Brně.  

Přednáška MUDr. Evy Pokorné, CSc., která zazněla na 3. československém transplantačním kongresu v září 2010, přináší přehled odběrové a transplantační statistiky v České republice i srovnání se zahraničím.