Současný algoritmus léčby HER2 pozitivního metastatického karcinomu prsu

Přehrajte si článek jako podcast

Doporučení pro první a druhou linii léčby jsou založené na vysokém stupni důkazů. Třetí linie léčby Pacientky, které byly léčené dvěma liniemi anti-HER2 léčby, by měly pokračovat v anti-HER2 léčbě. Do úvahy přicházejí kombinace lapatinibu a kapecitabinu, lapatinibu a trastuzumabu, nebo trastuzumabu a chemoterapie.

Úvod

Zavedení trastuzumabu do léčby HER2 pozitivních karcinomů prsu je dnes hodnoceno jako jeden z největších přínosů v léčbě karcinomu prsu. Z prognosticky nepříznivého podtypu karcinomu prsu se stal podtyp příznivý. Podle retrospektivních studií snížil trastuzumab v první linii léčby riziko úmrtí pacientek až o 44 %.

Problémem zůstává rezistence části nádorů k léčbě trastuzumabem. Část HER2 pozitivních nádorů je primárně rezistentních k monoterapii trastuzumabem. Některé se stanou rezistentními až sekundárně, tedy v průběhu léčby, po předchozí odpovědi na léčbu trastuzumabem. Dnes je již zcela jasné, že trastuzumab není posledním lékem pro skupinu HER2 pozitivních pacientek, který dramaticky zlepšil jejich prognózu. Do klinického použití přicházejí další cílené léky namířené proti struktuře HER2, s novým mechanismem účinku, kterým mohou částečně překonat rezistenci.

Novou koncepcí léčby je duální blokáda receptoru HER2, která je nyní v popředí zájmu. První duální blokádou receptoru HER2, schválenou k léčbě metastatického karcinomu prsu (ne však v ČR), byla kombinace lapatinibu a trastuzumabu po selhání léčby trastuzumabem. Tato kombinace prokázala lepší léčebné výsledky než léčba lapatinibem samotným. Nejslibnější duální blokádou se v současné době jeví kombinace pertuzumabu a trastuzumabu.

V odborných kruzích nyní probíhá diskuse o algoritmu léčby metastatického karcinomu prsu. Pacientky s HER2 pozitivním karcinomem prsu s pozitivními hormonálními receptory mají lepší prognózu než pacientky s negativními hormonálními receptory. Je tedy otázkou, zda tyto pacientky nemají být léčené v první linii léčby pouze kombinací trastuzumabu a hormonální léčby.

Následné shrnutí algoritmu léčby metastatického HER2 pozitivního karcinomu prsu vychází ze současných mezinárodních doporučení ASCO pro léčbu metastatického HER2 pozitivního karcinomu prsu z roku 2014(1), doporučení ESMO pro léčbu metastatického karcinomu z roku 2014(2) a současných indikačních omezení, která vydaly VZP a SUKL (www.SUKL.cz), a dohod mezi VZP a COS(www.linkos.cz).

Algoritmus léčby

První linie léčby

Několik klinických studií fáze III hledalo odpověď na optimální kombinaci s anti-HER2 léčbou v první linií léčby metastatického karcinomu prsu.

Pět klinických studií prokázalo prodloužení přežití u pacientek léčených kombinací trastuzumabu s chemoterapií v první linii léčby HER2 pozitivního metastatického karcinomu prsu oproti chemoterapii samotné. Ve všech studiích měly pacientky léčené kombinací trastuzumabu s chemoterapií delší celkové přežití.

Dvě klinické studie fáze III srovnávaly kombinaci anti-HER2 léčby s inhibitorem aromatázy proti samotnému inhibitoru aromatázy u pacientek s HER2 pozitivním metastatickým karcinomem prsu, s pozitivními hormonálními receptory. Kombinace prodloužila pouze dobu do progrese onemocnění a přežití bez progrese onemocnění oproti samotné hormonální léčbě, ne však prodloužení celkového přežití pacientek.

Žádná studie nesrovnává kombinaci anti-HER2 léčby a chemoterapie s kombinací anti-HER2 léčby a hormonální léčby. Nelze tedy určit skupinu pacientek, která by měla prospěch z kombinace anti-HER2 léčby a hormonální léčby. Kombinace s chemoterapií však prokázala prodloužení celkového přežití pacientek na rozdíl od kombinace s hormonální léčbou.

Dvě klinické studie fáze III srovnávaly anti-HER léčbu v každém rameni. Ve studii COMPLETE měly pacientky léčené kombinací trastuzumabu s taxány delší přežití bez progrese onemocnění než pacientky léčené kombinací lapatinibu s taxány, přičemž nebyl pozorován rozdíl v celkovém přežití pacientek. Kombinace trastuzumabu s taxány měla ale výrazně lepší toleranci. Nejdelší dobu celkového přežití v první linii léčby měly pacientky ve studii CLEOPATRA, léčené kombinací pertuzumabu, trastuzumabu a docetaxelu. Studie prokázala signifikantně delší přežití než u pacientek léčených kombinací trastuzumabu a docetaxelu, přičemž přidání pertuzumabu nezpůsobilo zhoršení tolerance léčby.(3)

Pacientky by měly být léčené kombinací s chemoterapií po dobu 4-6 měsíců do dosažení nejlepší léčebné odpovědi, nebo do toxicity. Po vysazení chemoterapie by měly pacientky pokračovat v anti-HER2 léčbě až do progrese onemocnění.

Na základě uvedeného by měla být kombinace trastuzumabu, pertuzumabu a taxánů preferovaným režimem v první linii léčby metastatického karcinomu prsu jako léčba, při které měly pacientky nejdelší celkové přežití. Pacientkám, které odmítnou tuto kombinaci z důvodu alopecie, lze nabídnout kombinaci trastuzumabu s vinorelbinem. Malou skupinu pacientek s HER2 pozitivním karcinomem prsu, s pozitivními hormonálními receptory s indolentním onemocněním, nebo kontraindikací k chemoterapii lze léčit kombinací trastuzumabu a hormonální léčby.

Zvláštní situace může nastat u pacientek, u kterých budou v době diagnózy metastatického karcinomu prsu potvrzeny i metastázy v centrálním nervovém systému (CNS), které jsou dle indikačních omezení SUKLu kontraindikací k léčbě pertuzumabem. V klinické praxi můžou nastat následující situace:

  1. Nově diagnostikována pacientka s postižením CNS a extrakraniálním postižením: vzhledem k postižení CNS pacientka nesplňuje indikační kritéria k léčbě pertuzumabem, trastuzumabem a taxány, pacientku v dobrém stavu však lze léčit kombinací trastuzumabu a taxánů (vinorelbin) v kombinaci s lokální léčbou mozkových metastáz.
  2. Pacientka s relapsem v CNS a extrakraniálním onemocnění po adjuvantní chemoterapii a herceptinu: pokud se relaps onemocnění u pacientky objeví během adjuvantní léčby, nebo do 6 měsíců od skončení adjuvantní léčby, v souladu s indikačními kritérii nabídnout léčbu T-DM1v kombinaci s lokální léčbou mozkových metastáz. Pokud se relaps objeví déle než za 6 měsíců po adjuvanci, nesplňuje pacientka indikační omezení pro léčbu T-DM1. Pacientku lze léčit kombinací trastuzumabu s taxány (navelbin) v kombinaci s lokální léčbou mozkových metastáz.
  3. V případě vzniku metastáz v CNS jako jediném místě progrese onemocnění během léčby pertuzumabem, trastuzumabem a taxány je nutné ukončit stávající léčbu z důvodu progrese.

Druhá linie léčby

Všechny pacientky, u kterých došlo k progresi onemocnění na první linii anti-HER léčby, by měly být léčeny další anti-HER2 léčbou. Toto stanovisko je jednoznačné ve všech mezinárodních doporučeních. Proběhlo několik studií, které hledaly optimální léčebný postup po selhání léčby trastuzumabem a taxány. Studie srovnávaly kombinaci trastuzumabu s chemoterapií oproti chemoterapii samotné, nebo lapatinibu s kapecitabinem oproti kapecitabinu samotnému. Oba přístupy prokázaly lepší léčebné výsledky kombinace anti-HER2 léčby a chemoterapie oproti chemoterapii samotné v sledovaném parametru doby do progrese onemocnění a přežití bez progrese onemocnění.

Dvě studie srovnávaly anti-HER2 léčbu navzájem. V první klinické studii EGF 104900 byly pacientky po selhání léčby trastuzumabem léčené kombinací trastuzumabu a lapatinibu, nebo lapatinibem samotným. Pacientky léčené kombinací měly delší celkové přežití. Druhá studie vedená pod názvem EMILIE srovnávala léčbu T-DM1 oproti kombinaci kapecitabinu a lapatinibu u pacientek po selhání léčby trastuzumabem a taxány. Pacientky léčené T-DM1 měly signifikantně delší celkové přežití a méně nežádoucích účinků léčby.

Výsledky všech studií v druhé linii léčby metastatického HER2 pozitivního karcinomu prsu prokázaly přínos z pokračující anti-HER2 léčby i po selhání předchozí anti-HER2 léčby. Na základě výsledků studií se stala léčba T-DM1 doporučenou léčbou pro druhou linii léčby metastatického karcinomu prsu. Přínos z léčby měly i pacientky s přítomností metastáz v CNS.

Doporučení pro první a druhou linii léčby jsou založené na vysokém stupni důkazů. Třetí linie léčby Pacientky, které byly léčené dvěma liniemi anti-HER2 léčby, by měly pokračovat v anti-HER2 léčbě. Do úvahy přicházejí kombinace lapatinibu a kapecitabinu, lapatinibu a trastuzumabu, nebo trastuzumabu a chemoterapie.

Všechny z uvedených možností léčby lze podat až po schválení zdravotní pojišťovnou.
Doporučení pro třetí linii léčby jsou založena na nižším stupni důkazů (2B dle Modré knihy). 

Literatura

  1. Cardoso F, Costa A, Norton L, et al. ESO-ESMO 2nd international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC2). The Breast [online] 2014; vol. 23, issue 5, s. 489-502 [cit. 2015-03-03]. DOI: 10.1016/j.breast.2014.08.009.
  2. Giordano S, Temin S, Kirschner J, et al. Systemic Therapy for Patients With Advanced Human Epidermal Growth Factor Receptor 2–Positive Breast Cancer: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 2014;19:2078-2100.
  3. Swain SM, Sung-Bae K, Javier C, et al. Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel for HER2-positive metastatic breast cancer (CLEOPATRA study): overall survival results from a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 study. The Lancet Oncology [online] 2013; vol. 14, issue 6, s. 461-471 [cit. 2015-02-10]. DOI: 10.1016/s1470-2045(13)70130-x.
  4. www.SUKL.cz.
  5. www.linkos.cz.

Zdroj: PETRÁKOVÁ, KATARÍNA. Současný algoritmus léčby HER2 pozitivního metastatického karcinomu prsu. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Duben 2015, 5, 1, s. 22-24. Obsah čísla


Stáhněte si článek ve formátu PDF

Zpět na obsah časopisu
Breast Cancer News
ročník 5, číslo 1, duben 2015

Související články

Breast Cancer News - duben 2015 (roč. 5, č. 1)

První letošní číslo vychází již tradičně u příležitosti Brněnských onkologických dnů. Tentokrát se věnuje především umění neoadjuvantní léčby karcinomu prsu. Jak je u časopisu zvykem, dívá se na problematiku nejen očima onkologa, ale také chirurga a patologa. V časopise najdete i pohled na současný algoritmus léčby HER2 pozitivního metastatického karcinomu prsu.

Neoadjuvantní léčba je standardní způsob léčby u pacientek s lokálně pokročilým, primárně inoperabilním, nebo inflamatorním typem karcinomu prsu. Je vhodným způsobem léčby u pacientek, které preferují parciální výkon se zachováním prsu.

Indukční, neoadjuvantní terapií označujeme takovou léčebnou modalitu, která předchází onkochirurgickému výkonu. Její klinická aplikace v onkologii započala v 80. letech a rozšířila se v následujícím desetiletí minulého století. Od té doby indukce našla větší či menší uplatnění v komplexní léčbě maligních nádorů na většině onkologických pracovišť.