Možnosti prevence nádorů prsu u fertilních žen - Projekt Bellis

Do 45 let věku onemocní každoročně v naší republice asi 500 žen z celkového počtu bezmála 7 000 nových nemocných. V čem je nemoc v mladém fertilním věku jiná než u žen v menopauze a po ní ? Jaké jsou věkové a diagnostické odlišnosti? 

V Alianci žen s rakovinou prsu se v nedávné době zrodil Projekt Bellis. Podle botanického slovníku je Bellis perennis latinský název pro pravděpodobně nejčastější kvítek našich luk – Sedmikrásku chudobku. Výběr názvu projektu pro mladé ženy je krásný až dojemný. Mladé ženy jsou jistě sedmikráskami lidského společenství.

Bellisky jsou mladé ženy, které onemocněly zhoubným nádorem prsu ve fertilním věku, většinou okolo 30. roku. Chtějí se podělit o své zážitky z diagnostiky i léčby, které byly v jejich případech ve většině spíše negativní. Přejí si, aby další mladé ženy, které zkušenost zhoubného onemocnění prsní žlázy teprve čeká, nemusely podstupovat podobné nepříjemnosti.

V čem je nemoc v mladém fertilním věku jiná než u žen v menopauze a po ní ? Mají Bellisky pravdu, když chtějí poukázat na odlišnosti karcinomu prsu u žen v mladém věku, tyto odlišnosti pojmenovat a snažit se vzkázat cestou svého Projektu, aby je odborná veřejnost brala v úvahu?

V České republice funguje ukázkově screening nádorů žen od 45. roku věku. Rovněž navazující léčba ve většině lokalit v ČR má kritéria požadovaného světového standardu, personalizovaná léčba je považována za normu, její výjimečnost si většina pacientek vůbec neuvědomuje. Dovršením 45. roku věku se v ČR pojištěná občanka dožívá programu prevence a následné péče, která se kultivovala na základě dlouholeté diskuse specialistů na nejrůznějších odborných fórech. Mamografický screening pro ženy od 45 let bez omezujícího horního věkového limitu funguje obecně v problematice nejčastějšího ženského nádorového onemocnění jako stmelující forma, kterou je již poměrně snadné navazující kvalitní léčbou vyplňovat.

Věkové odlišnosti

Do 45 let věku onemocní každoročně v naší republice asi 500 žen z celkového počtu bezmála 7 000 nových nemocných. Jde o poměrně stabilní číslo, data Národního onkologického registru ukazují, že počty nemocných v mladším věku významně nepřibývají. Malý nárůst lze vysledovat u žen ve věkové kategorii 40-45 let, ten však jde mimo jiné na vrub zkvalitňování diagnostiky a zlepšujícího se povědomí žen o problematice. V této věkové kategorii sledujeme v datech NOR podobné trendy jako u žen starších, postfertilních. Máme-li nahlédnout do kategorie fertilních žen co nejpřesněji, je dobré ji analyzovat postupně podle kratších věkových intervalů.

Do 25. roku věku onemocní každoročně v ČR pravděpodobně jedna žena. Do 30. roku věku onemocní každoročně v ČR asi 30 žen. Když uvážíme, kolika odborníkům se tyto ženy, některé ve fázi velmi časné dospělosti, mohou dostat v první fázi do péče, je skoro nemožné věřit, že lékař ihned pomyslí na zhoubné onemocnění. Model situace je takový: mladá žena udává, že má v prsu novou pohmatovou změnu. Pokud vůbec lékař, nejpravděpodobněji gynekolog nebo praktik, zvažuje možnost vážného onemocnění, naplánuje vyšetření ultrazvukem. Někteří se vyšetření ujmou sami, jiní odešlou ženu k jinému „ultrazvukujícímu“ lékaři, do screeningového centra se pacientka dostane spíše sporadicky. Bellisky se shodují v tom, že se ve většině případů svého vyšetření musely domáhat, jejich nález v prsu byl při prvním kontaktu bagatelizován. Když se na tuto problematiku podíváme z úhlu vyšetřujícího lékaře, vypadá situace jinak. Ve své praxi se gynekolog často setkává s nálezy v prsech mladých žen, jde většinou o hormonální uzly, cysty nebo fi broadenomy. Je těžké pojmenovat, co má být tím signálním znamením, že tentokrát jde opravdu o něco závažného. Proto záleží na samotné ženě, jak dokáže své obtíže popsat, jak přesvědčivě bude argumentovat. To může jen tehdy, pokud své prsy dobře zná z pravidelně prováděných samovyšetření.

 

Ve věkovém intervalu 30-35 let onemocní v ČR 70-80 žen. Mezi 35.-40. rokem věku je to dalších 120-140 žen. Postupně se začíná naplňovat predikce, že věk je nejvýznamnějším nezávislým rizikovým faktorem. Co je pro tyto dvě kategorie jiné a vcelku typické? České ženy přijaly za svůj trend pozdního mateřství, bez ohledu na biologickou nevýhodnost podléhají společenskému a konzumnímu tlaku. U pacientek ve věku 30-40 let proto narůstají počty těhotenských karcinomů, stále častěji se také řeší otázka právě plánovaného rodičovství, které nečekané onemocnění samozřejmě odsouvá. Mnohé pacientky mají za sebou několik cyklů hormonálních stimulací z důvodů nepřicházející vytoužené gravidity, pro kterou se rozhodly ve věku, kdy v dřívějších generacích byly mnohé ženy již babičkami.

Pokud tedy některých karcinomů přibylo, jsou to těhotenské, v datech NOR bohužel nesledované. Z výše uvedeného je zřejmé, že nejde o nárůst v absolutních číslech. Statisticky nezachycený trend nárůstu těhotenských karcinomů je však nutno považovat za existující, neboť onkologové stále častěji plánují a uskutečňují léčbu těhotné ženy, což bylo před 10-20 lety vnímáno jako kuriozita. Pohmatové změny v prsu změněném těhotenstvím jsou obvyklé a odhalit právě tu změnu, která je známkou zhoubného ložiska, je ještě problematičtější než v mladém dozrávajícím prsu, který se vlivem hormonálních změn mění doslova ze dne na den. Komentář Bellisek, které měly zkušenost se zhoubným nádorem prsu v těhotenství, je, že jejich nález byl pokládán za změnu v souvislosti s hormonálními změnami v těhotenství, nejčastěji však byl považován za mléčnou cystu, což je z medicínského hlediska velké pochybení. Opět platí, že pokud bylo ženě nabídnuto pro tuto situaci adekvátní ultrazvukové vyšetření, mnohdy bylo provedeno lékařem, který se s diagnostikou prsu v graviditě setkal poprvé. Bellisky, které pocházely z rizikových rodin a které díky samovyšetřování znaly terén své prsní žlázy před těhotenstvím i během něj, byly opět v argumentační výhodě. Přesto mnohé absolvovaly opakovaná vyšetření u různých lékařů s protichůdnými závěry, než se dočkaly správné verifikace svého nálezu.

Mezi 40-45. rokem věku onemocní v ČR dalších asi 240-260 žen. V této věkové kategorii dochází k nepatrným početním nárůstům případů zhoubných onemocnění prsů. Část těchto nových případů odpovídá nezadržitelnému každoročnímu biologickému nárůstu počtů nových karcinomů, na celou pětimiliónovou populaci českých žen jde podle dat NOR o 150 případů ročně. U kategorie žen 40-45letých lze také pozorovat vliv dlouhodobé edukace přes různá média. Ženy si často hradí samy ultrazvuková, ale i mamografická vyšetření, proto u nich narůstají počty malých karcinomů s dobrými terapeutickými efekty. Bellisky se touto věkovou skupinou mnoho nezabývají a přesto, že jde o ženy ve fertilním věku, nevnímají je jako své souputnice.

Diagnostické odlišnosti

Diagnostika lézí v prsech fertilních žen je složitá a zatížená chybovostí. Čím mladší žena, tím je chybovost pravděpodobnější.

Ženský prs prodělá v průběhu života evolučně involuční změny, které jsou podkladem jak benigní, tak i maligní nádorové patologie prsu. Patologické procesy jsou jasně pojmenovány a patří ke znalostem, které jsou součástí středoškolského i vysokoškolského vzdělání zdravotníků. Podstatně méně se však ví a mezi kliniky hovoří o individuálních typech mléčné žlázy, které jsou dány především poměrem epiteliální a stromální složky a kterých si poprvé pro radiologické hodnocení všiml Lászlo Tabár, popsal je a položil základy typologie mléčné žlázy. Typ mléčné žlázy, její proměny, které je možno sledovat v zobrazovacích metodách, jsou dány velmi pravděpodobně jen geneticky, zevní vlivy je ovlivňují pramálo. Počet těhotenství a délka laktace v ultrazvukovém nebo mamografickém obrazu žlázy v zásadě nezanechá trvalou významnější stopu.

 

Prs mladé ženy je obvykle natolik vyplněn elastickými a fibrózními pojivy, že tato vysoká denzita – hustota – výtěžnost mamografického obrazu snižuje. Proto není mamografie prioritní diagnostickou metodou pro ženy ve fertilním věku, především do 40 let.

Rozvoj ultrasonografie v 80. a 90. letech znamenal skokový přínos pro vyšetření měkkých tkání a tím i profit pro diagnostiku prsní žlázy. Ultrasonografie prsu se stala prioritní metodou u věkové kategorie do 35-40 let. Je však samozřejmé, že při nálezu ložiskové nebo jiné změny v sono obraze navazuje mamografie jako nepodkročitelná diagnostická metoda. Hodnocení sonografického obrazu mladé žlázy, přeplněného žlázovými okrsky, výraznou duktální složkou a periduktálním pojivem je z diagnostického hlediska náročnou disciplínou, což si mnozí utrazvukující specialisté nepřipouští. Odlišit mnohdy jen nepatrné odchylky, které jsou obrazem patologických změn, je možné pouze tehdy, má-li diagnostik zažitou celou šíři normy možných obrazů žlázy. Takovou erudici však může získat jen na desetitisících sonografických vyšetření v korelaci s mamografiemi. Jiná cesta není, diagnostika prsu se nedá naučit za pomoci obrazových atlasů. Diagnostik musí počítat například s tím, že nádorové ložisko v prsu mladé pacientky může mít převážně vysokou echogenitu, mnohdy o přítomnosti nádoru ve žláze svědčí jen nepřímé známky, které se dají odhalit pouze pečlivým srovnáváním s ostatní žlázou stejnostranného nebo druhostranného prsu. Zkušenosti Bellisek dokladují, že patologické ložisko v jejich prsu mnohdy nebylo prvním ultrazvukovým vyšetřením odhaleno. Některé aktivně vyhledaly dalšího odborníka, vyšetření si samy hradily jako neindikované.

Diagnostický plán pro fertilní ženy

Co můžeme budoucím českým Belliskám nabídnout? Rozhodně to není snižování dolní hranice screeningového programu. Screening znamená vyhledávání. V mamografi ckém screeningu je cílem vyhledat nehmatné, avšak již zobrazitelné patologie. Vzhledem k tomu, že jde o program celonárodní, musí splňovat kritéria organizační a fi nanční. Snížení dolní hranice screeningu by jej učinilo nezvladatelným a neprofi nancovatelným. Současný limit 45 let je v Evropě nejnižší, odstraněním horního věkového limitu pro ženy s vysokým věkovým rizikem se ČR stala průkopníkem tohoto trendu na evropském kontinentu.

Nabídkou pro fertilní ženy je sofistikovaná diagnostika postavená na spolupráci pacientka – lékař. Jedním jejím pilířem je zájem mladé ženy o vlastní zdraví. Každoměsíční samovyšetření v prvních dnech po menstruaci je naprostým základem. Současné aktivity Aliance žen s rakovinou prsu, nadace Dialog Jessenius a také různých mediálně známých osobností vyústily v propagaci jednotného návodu na kvalitní a zvládnutelné samovyšetření. Mladým ženám je doporučováno, aby se nejprve nechaly vyšetřit ve screeningovém centru ultrazvukem, toto neindikované preventivní vyšetření si samy uhradí. Vyšetření bez nálezu patologie je úvodem ke zvládnutí techniky samovyšetření, žena ví, že vše, co ve svých prsech objeví, je její norma, vnitřní mapa její žlázy. Pravidelným samovyšetřováním pak snadněji rozpozná změnu, která může vést k závažné diagnóze.

Druhým pilířem diagnostiky mladých žen je kvalita zobrazování prsní žlázy a úroveň vyhodnocení metod. Zdravotníci, ke kterým se mladé ženy v důvěře obracejí, nesmějí jejich problém bagatelizovat. Jednotným postupem by mělo být odesílání mladých žen s problematickým pohmatovým nálezem v prsu do screeningových center. Je předpoklad, že odborníci, kteří se diagnostice a screeningu prsní žlázy věnují většinu svého profesního života, mají i se zobrazováním fertilní žlázy nebo dokonce žlázy v laktaci větší zkušenost než jiní, kteří se věnují diagnostice v širokém spektru.

Zdravotníci také musejí projevit značnou dávku empatie k mladým ženám, které se rakoviny prsů obávají, protože se s ní setkaly ve své rodině. Většina z nich nemá prokázané vysoké genetické riziko, zkušenost nemoci u blízkých osob je však traumatem, které ovlivňuje jejich myšlení po celý zbytek života. Platí, že pro psychiku takové ženy jsou, byť i častější, vyšetření prsů ultrazvukem důležitou podporou v její snaze o prevenci samovyšetřením. Postupně se naučí rozpoznávat dynamiku žlázových dějů i v návaznosti na menstruační cyklus a přestávají na „zbytečná“ vyšetření docházet.

Najít dokonalý model diagnostiky prsů fertilních žen je těžký úkol a pravděpodobně ho v dohledné době ani s pomocí současných zobrazovacích možností nevyřešíme. Veškeré snahy by však měly směřovat k hledání optimálního modelu vzájemné spolupráce cestou trpělivé edukace laiků i zdravotníků. V tomto ohledu se může i Projekt Bellis stát významným pomocníkem a komunikátorem mezi mladými ženami a zdravotníky.


Zdroj: SKOVAJSOVÁ, MIROSLAVA. Možnosti prevence nádorů prsu u fertilních žen - Projekt Bellis. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Květen 2013, 3, 1, s. 8-11. Obsah čísla


Stáhněte si článek ve formátu PDF

Související články

Mamografická prohlídka je důležité preventivní vyšetření, které by měla každá žena po čtyřicítce pravidelně každý rok podstoupit. Zejména v menopauze je toto vyšetření důležité. Riziko rakoviny prsu se s rostoucím věkem ženy zvyšuje. To je důvod, proč je nutné, aby ženy v menopauze docházely pravidelně na mamografii a minimalizovaly tak vznik rakoviny.

Samovyšetřování prsů - video

Pro včasné odhalení zhoubného nádoru prsu jsou nezbytná nejen preventivní vyšetření prsu u praktického lékaře a gynekologa a screeningová mamografie, ale i pravidelné a správně provedené samovyšetřování prsů.

Mammografie a ultrazvukové vyšetření prsu

Mammografický screening znamená pravidelné preventivní vyšetřování prsů žen, které nemají žádné potíže. Cílem screeningu je  včas  objevit rozvíjející se zhoubný nádor prsu, který je v časné fázi snáze léčitelný.