Analýza dat z histologického registru Magister za období 2013

Přehrajte si článek jako podcast

V České republice probíhá již od začátku roku 2010 – možná trochu nepovšimnut jinými lékaři než patology – unikátní projekt. Jedná se o histopatologický registr nově diagnostikovaných karcinomů prsu – MAGISTER, do kterého jsou zadávány všechny nově histologicky diagnostikované invazivní karcinomy na pracovištích patologie. V čem tkví ona unikátnost projevu a čím se liší např. od povinně vyplňovaného Národního onkologického registru (NOR)?

Je pravdou, že každý nově diagnostikovaný novotvar –karcinom prsu nevyjímaje – je povinně registrován do NOR. Do tohoto registru jsou však zadávány pouze základní klasifikační údaje, jako jsou typ nádoru, grade a parametry TNM, je ale technicky i organizačně zcela nereálné, aby do takto komplexního registru postihujícího všechna nádorová onemocnění byly zadávány jakékoli další podrobnosti (jako jsou u karcinomu prsu exprese estrogenových a progesteronových receptorů, HER2 apod.). Vzhledem k tomu, že dnes dobře víme, že karcinom prsu není jedním onemocněním, ale skupinou nádorů s různou etiologií, patogenezí, biologickým chováním a tedy i prognózou, jsou v konečném důsledku údaje v NOR pouze hrubě orientační, umožňují sice zhodnocení celkové epidemiologie nádorů, nepostačují však pro podrobnou orientaci, pokud jde o zastoupení jednotlivých nádorových podtypů, ani pro případný odhad počtu pacientek s jednotlivými typy léčby. Takový problém by jistě mohl odstranit podrobnější registr, který by zahrnoval kromě popisných klinicko-patologických charakteristik uvedených výše také celou řadu dalších dílčích parametrů u karcinomu prsu rutinně stanovovaných, avšak doposud nedostupných pro statistické vyhodnocení.

Druhým zásadním důvodem pro sběr detailních výsledků histologického vyšetření karcinomu prsu je možnost velmi detailní kontroly kvality práce jednotlivých laboratoří. Pokud totiž laboratoř zjistí, že spektrum jejích výsledků se významně odlišuje od celostátního průměru (např. má podstatně vyšší procento nádorů s nízkým stupněm diferenciace), má jistě důvod k pátrání po příčině takové abnormality a v případě, že toto není ovlivněno objektivními důvody (referenční laboratoř může mít výrazně vyšší zastoupení HER2 pozitivních nádorů, protože jsou do ní zasílány HER2 pozitivní vzorky k ověření pozitivity), musí zajistit nápravu. Sběr detailních údajů je samozřejmě poměrně organizačně i logisticky náročný. Projekt po technické stránce zajišťuje IBA MU, jeho odbornou stránku pak garantuje Společnost českých patologů ČLS JEP. Účast v projektu je zcela dobrovolná, je potěšující, že k zadávání do registru se postupně připojil velký počet histopatologických laboratoří v ČR, díky čemuž je registrem pokryta naprostá většina diagnostikovaných nádorů.

S postupným připojováním nových pracovišť stoupal počet nových případů, od počátku projektu bylo do registru zadáno celkem 27 332 záznamů (18 844 v referenčních a 8 488 v primárních laboratořích). V roce 2013, kdy byl již počet spolupracujících laboratoří víceméně stabilní, přibylo do registru celkem 10 136 záznamů od 8 517 nemocných. Při počtu celkově nově diagnostikovaných karcinomů prsu, který je kalkulován IBA ČR na základě analýzy dat NOR, který pro rok 2013 činil něco přes 7 000 případů, je vidět, že data MAGISTER skutečně reprezentují naprostou většinu nádorů. Příčinou faktu, že počet záznamů je vyšší než počet nádorů, je to, že část nádorů je v registru zadána dvakrát – poprvé v momentu core-cut biopsie a podruhé jako resekát. Oba výsledky jsou však cenné, lze např. srovnat výsledky vyšetření prediktivních markerů v obou typech vzorků apod. To, že počet pacientů s karcinomem prsu je vyšší, než je incidence tohoto nádoru kalkulovaná IBA, je důsledkem dodatečného zadávání nádorů z minulých let u laboratoří, které se do projektu připojily teprve recentně a v roce 2013 jim bylo umožněno zadat i případy z roku předchozího. Celkový počet případů v registru je ale naprosto impozantní, jedná se tedy o velmi robustní soubor, jehož analýza vypovídá o struktuře karcinomů prsu diagnostikovaných v ČR. Pokud je autorovi známo, obdobný takto detailní a rozsáhlý registr neexistuje v žádné jiné zemi EU (a pravděpodobně ani jinde ve světě).

Jaké konkrétní poznatky tedy analýza dat z roku 2013 přinesla? Je jistě nad rámec tohoto textu podat kompletní rozbor charakteristik (celkem je sbíráno u každého nádoru více než 20 různých údajů), proto bude na několika dílčích údajích demonstrováno, jak lze s daty registru MAGISTER pracovat a získat zpětnou vazbu pro jednotlivá pracoviště. Zajímavým – i když poměrně předvídatelným – poznatkem je, že pracoviště, která provádějí diagnostiku karcinomu prsu často (několik set vzorků ročně), vykazují velmi podobné výsledky jak v zastoupení jednotlivých morfologických typů, stupňů grade, tak ve stanovení prediktivních markerů. Např. zastoupení nádorů s HER2 pozitivitou se u těchto (převážně – nikoli však výlučně – referenčních) laboratoří pohybuje kolem 12 % v případě HER2 3+ výsledku imunohistochemie a dalších cca 4 % nádorů, které jsou imunohistochemicky slabě pozitivní, či dokonce negativní (tj. HER2 0, 1+, 2+), avšak vykazují amplifikaci genu. Celková HER2 pozitivita tedy dosahuje v české populaci 16 % všech karcinomů.

Naproti tomu u menších pracovišť, kde jsou zjevně zkušenosti s diagnostikou těchto nádorů menší, existuje daleko větší variabilita jak ve vlastní morfologické klasifikaci, či stanovení grade, tak také v případě určování prediktivních markerů. Existuje několik málo laboratoří, u kterých např. zastoupení jednotlivých stupňů (grade) významně vybočuje z celorepublikového průměru. V takových případech si je třeba samozřejmě položit otázku, zda patolog(ové) na daném pracovišti provádí grading, který je dle literárních údajů jedním ze zcela zásadních prognostických parametrů a spolurozhoduje o další léčbě nemocných, lege artis.

Rovněž rozptyl procentuálního zastoupení pozitivity HER2 je v případě menších pracovišť výrazně vyšší. I zde je třeba zabývat se možnými příčinami tohoto stavu.

Pro abnormálně vysoké či naopak nízké zastoupení HER2 pozitivních nádorů v souboru z jednoho pracoviště existují v podstatě tři základní vysvětlení. První možností je chyba v tzv. preanalytické fázi – tedy v období mezi odběrem vzorku a vlastním vyšetřením. Autolýza v nádorové tkáni nastupuje velmi rychle a nevhodná, či nedostatečná fixace, kterou patolog zpravidla nemá pod přímou kontrolou, protože probíhá na myologickém, či chirurgickém oddělení ještě před přijetím vzorku do laboratoře, může zásadně ovlivnit výsledek vlastního vyšetření.

Druhou příčinou může být vlastní provedení imunohistochemického vyšetření. Díky tomu, že v registru MAGISTER je vedle jiných údajů zaznamenáván rovněž typ kitu (resp. protilátky) k vyšetření používaného, je možné srovnat výsledky v laboratořích podle tohoto parametru. K našemu velkému překvapení se ukázalo, že volba primární protilátky hraje zcela klíčovou roli a zatímco např. pracoviště používající polyklonální králičí protilátku mají výsledky výrazně častěji pozitivní (tedy část jejich výsledků lze označit za falešně pozitivní), uživatelé monoklonálních protilátek 5A2 nebo CB11 mají zastoupení pozitivity výrazně nižší (a část jejich výsledků je proto falešně negativní).

Třetím faktorem rozhodujícím o správném výsledku vyšetření je interpretace vlastního barvení, kde klíčovou roli hraje právě zkušenost patologa, která jistě roste s počtem vyšetřených vzorků.

Z výše uvedených zjištění byl vyvozen jednoznačný závěr, že pracoviště, která vyšetření provádějí, by měla být nejen pravidelně kontrolována (což se nyní děje jak formou analýzy dat registru, tak formou etablovaných programů externího hodnocení kvality, kterých se musí všechny laboratoře povinně účastnit), ale bylo by vhodné také edukovat všechny zájemce o zlepšení. Z tohoto důvodu proběhly na jaře r. 2014 dva nadregionální semináře, kterých se zúčastnili zástupci naprosté většiny zainteresovaných laboratoří. Na těchto seminářích byly komentovány výsledky analýzy registru, rozebrány nejčastější chyby z praxe zjištěné během auditů laboratoří a nabídnuta pomoc ze strany referenčních laboratoří pro kohokoli, kdo o to projeví zájem.

Analýza registru ukázala také na fakt, že i přes variabilitu a ne vždy ideální výsledky vyšetřování v jednotlivých laboratořích funguje takřka dokonale systém zasílání vzorků ke kontrolnímu testování prediktivních markerů v referenčních laboratořích. Prakticky všechny vzorky, které dle doporučených postupů mají být do některé z referenčních laboratoří odeslány (nádory HER2 2+ a 3+ a dále nádory s vyšším rizikem výskytu tzv. diskordantního fenotypu), se tam také dostanou. Díky této kontrole a opakovanému otestování jedním z certifikovaných kitů je tak z hlediska celé populace omezeno riziko nesprávného – ať již falešně negativního nebo falešně pozitivního – výsledku na minimum. A to je jistě potěšující zpráva pro všechny nemocné s karcinomem prsu v České republice.


Zdroj: RYŠKA, ALEŠ. Analýza dat z histologického registru Magister za období 2013. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Říjen 2014, 4, 3, s. 5-6. Obsah čísla


Stáhněte si článek ve formátu PDF

Zpět na obsah časopisu
Breast Cancer News
ročník 4, číslo 3, říjen 2014

Související články

Diagnostická mamografie – vyšetření ženy, která přichází s některým z klinických projevů rakoviny prsu, je oproti screeningové mamografii postaveno na jiném základě. Radiolog pracuje s klinickou informací, která mu do značné míry zjednodušuje práci. Cílem vyšetření je potvrzení nebo vyloučení příčinného vztahu mezi klinickými příznaky a onkologickým onemocněním. Udávané obtíže jsou navigátorem v dalším diagnostickém postupu. Radiolog může svobodně volit další vyšetřovací postupy, není svázán kvótami jako při screeningu. Jakkoli se diagnostická mamografie s následnými možnostmi jeví snadnější a méně chybující, k závažným omylům může dojít.

HER2 imunohistochemická diagnostika je komplikovaná a náročná metodika, která vyžaduje trvalou péči, nejlépe jedním určeným lékařem s teoretickými i praktickými zkušenostmi s imunohistochemií, který bude před uvolněním výsledků z laboratoře hodnotit všechna provedená barvení, především interní kontroly, bude kontrolovat výsledky přicházející ze spolupracující referenční laboratoře, povede statistiku výsledků apod. Jen v případě, že se odhodláme k této nikdy nekončící trvalé péči, můžeme dosáhnout trvale kvalitních výsledků.

Metoda přenosu autologního tuku byla zprvu zpochybňována a mnoho let diskutována, ale roky praxe ukázaly, že se jedná o metodu velice úspěšnou a pro řadu indikací nejvýhodnější. Dnes je již jisté, že tuk představuje ideální výplňový materiál. Přirozeně se integruje do tkání, je autologní, a tedy stoprocentně biokompatibilní. Pro konečný výsledek je velice důležitá správná technika odběru, zpracování a aplikace tuku. Nevýhodou je vždy částečná resorpce tuku, která se právě správnou technikou minimalizuje. Mimo výplňovou funkci tuku bylo prokázáno regenerační působení autologní tukové tkáně. Za regeneračním efektem stojí především vysoký obsah mezenchymálních kmenových buněk (MSCs). Tento efekt je možné s výhodou využít v oblasti jizev a poradiačního postižení tkání. Jizvy po aplikaci zpracovaného autologního tuku měknou, snižuje se bolestivost a zlepšuje se celkový vzhled jizev.