15. vzdělávací konference „Omyly v mamární diagnostice“– výstupy

15 let bez přestávky se scházejí mamodiagnostici, radiologové se specializací na diagnostiku prsní žlázy, na dvoudenní vzdělávací konferenci. Název „Omyly v mamární diagnostice“ vyjadřuje odborný cíl: jak se vyhnout mylným diagnostickým závěrům v progresivních i regresivních biologických změnách žlázového parenchymu, jak realisticky využívat jednotlivé diagnostické modality, jak bezpečně implementovat nové postupy, ale i jak komunikovat s pacientkami nejen výsledky jednotlivých vyšetření, ale také, jak jim sdělovat nepříznivé zprávy.

Diagnostika prsní žlázy se stala po roce 2000 klinickou odborností. Od původního samostatného s klinickým vyšetřením neprovázaného hodnocení mamogramů je dnes pracovní náplní mamodiagnostiků úplné stanovení diagnózy při využívání všech zobrazovacích modalit, ale i anamnestických údajů osobních a rodinných současně s integrací klinických projevů, které si sami vyhodnocují. Integrovanému přístupu k pacientovi bylo nutno se učit tak říkajíc „za pochodu“, každoroční setkání mamodiagnostiků na „Omylech...“ se stalo školou kontinuálního vzdělávání.

Vzdělávací konference : „Omyly....“ byla zpočátku koncipována jako seminář, na kterém se rozebíraly složité, někdy omylem končící, jindy úspěšné kazuistiky. Postupem času si vzdělávání k integrovanému myšlení v diagnostickém procesu vynutilo stanovování hlavních a vedlejších témat, cílem je vytěžení doby dvoudenního setkání prakticky všech českých mamodiagnostiků k maximální edukační efektivitě. Jedenkrát do roka se totiž téměř ve všech screeningových centrech zastaví, nebo alespoň silně omezí, provoz a okolo 250 mamodiagnostiků se schází, aby se od sebe navzájem dozvěděli, jak se vyhnout omylům všeho druhu, ale také, jak v diagnostice nezapomínat na zdravý rozum. Přednášejí velmi zkušení kolegové, ale i nováčci, mnozí později vyhlášení lektoři si svými křty prošli právě na této akci.

Pečlivě jsou také vybíráni přednášející ze souvisejících oborů. Mamodiagnostik je totiž stěžejním členem mamárního týmu, referuje o nově zjištěném onemocnění. Standardním požadavkem směřovaným na radiologa je znalost histopatologie malignomu, umět popsat topické vztahy k ostatním strukturám hrudníku a stav spádového lymfatického okruhu, nezřídka je diagnostik tázán na fyzický i psychický stav pacientky. Tato role vyžaduje znalostní minimum z oborů patologie, onkologie, chirurgie, gynekologie i radioterapie. Na konferenci proto postupně vystoupili reprezentanti těchto souvisejících oborů, ale i statistici a psychologové. Do širokého profesního záběru mamodiagnostiků totiž patří jak znalost epidemiologie nádorů prsní žlázy a dopady časné diagnostiky do dat Národního onkologického registru, tak také schopnost citlivě, ale přitom profesionálně promlouvat s pacientkou.

„Omyly...“ 2015

Hlavními tématy vzdělávací konference „Omyly...“ v roce 2015 byly diagnostika multifokálních a multicentrických karcinomů prsu a s tím související přínos využívání magnetické rezonance se zvláštním zřetelem na diskrepance nálezů MR ve srovnání s mamografickými a ultrazvukovými zobrazeními.

Potvrzení multifokality anebo dokonce multicentricity patologického procesu logicky zcela mění léčebnou strategii. Není však vždy jednoduché a na první pohled patrné, zda nově objevený nádor je solitární, či nikoli. Pro pacientku nepříznivý upgrade četnosti ložisek či stadia onemocnění někdy přichází postupně, jak navazují vyšetřovací metody, jindy je výsledkem až konzultačního vyšetření. Vždy je spojen se zvýšenou psychickou zátěží všech zúčastněných, pacientky i zdravotníků, přestože vede k efektivnější léčbě. Podobně a možná ještě více stresující je situace, kdy upgrade původně příznivějšího nálezu se nakonec prokáže jako falešně pozitivní. Nepříjemný verdikt většinou padne až při stanovení definitivní histologie po provedení rozsáhlejšího chirurgického výkonu, než se původně plánovalo, ten se ale ukázal nakonec zbytečný – s veškerým dopadem své nevratnosti.

V příspěvcích mamodiagnostiků na „Omylech...“ v minulých letech byly stále častěji referovány kazuistiky, které skončily mastektomií indikovanou na základě upgradu velikosti léze při vyšetření magnetickou rezonancí, definitivní histologie však potvrdila rozsah onemocnění pouze v původních hranicích, jak bylo popisováno při mamografii nebo ultrazvukovém vyšetření. V současné době mediálního zdůrazňování fyzické krásy a dostupnosti informací všeho druhu je lidsky velmi těžké vysvětlit pacientce, proč došlo k omylu a zbytečné ztrátě prsu.

Magnetická rezonance v diagnostice prsní žlázy

Role dobře indikované a správně interpretované magnetické rezonance v diagnostice prsní žlázy je nezastupitelná. Praxe ukázala, že správně indikovat a posléze dobře interpretovat nález na MR může jen radiolog, který současně ovládá hodnocení mamografie a provádění ultrasonografie. Mamodiagnostika musí být jeho denním chlebem. Magnetická rezonance zobrazuje patologickou formaci jiným způsobem než mamografie, kdy nádor vidíme zejména díky jeho peritumorózní fibróze, nebo ultrasonografie, kdy sondou vysílané zvukové vlny reagují na změnu průchodnosti prsní žlázou. Magnetická rezonance se opírá o změny v cévních průtocích, proto může zobrazit patologické ložisko, které ještě nemá korelát v mamografii nebo ultrazvuku, naopak však může minout patologické změny, které zatím nejsou provázeny neoangiogenezí a patologickými zkratkami v novotvořených cévách. Zvýšenou prokrvenost však může mít prsní žláza v období před menses – dokonce ve formě různě prokrvených uzlů žlázy, ale také v okrscích různých proliferativních změn, které současně nemusejí být prekarcinózami. Dokonce u některých žen je ve žlázovém parenchymu převažující podíl benigních proliferativních změn, které mohou být zdrojem vyššího prokrvení prsní žlázy a z toho se rekrutujících možných falešně pozitivních výsledků vyšetření.

Některým omylům v zobrazení a hodnocení prsní žlázy v MR obraze se dá předejít dobrým naplánováním termínů vyšetření magnetickou rezonancí, s ohledem na menstruační cyklus.

Správný upgrade však může nálezy, nebo naopak falešně pozitivní nálezy, potvrdit, nebo naopak přehodnotit pouze na základě dobré diagnostické úvahy, nebo, a to častěji, nepříjemnější second look cestou dohledat v mamografii a ultrazvuku s následným ověřením míst patologického sycení pomocí core nebo vakuové biopsie. Každý takový případ je spojen s další komunikací s pacientkou, které je třeba vysvětlit, proč bylo vyšetření magnetickou rezonancí nezbytné a co z jeho výsledku vyplývá.

Indikace k MR vyšetření v diagnostice prsní žlázy

Vedle záchytu nádoru v co nejčasnějším stadiu, k čemuž je primární cestou mamografický screening, je povinností diagnostikujícího mamodiagnostika stanovit co nejpřesněji rozsah maligního onemocnění, což je podmínkou personalizované léčby a obecně léčby, jejímž cílem jsou prs záchovné a onkoplastické chirurgické výkony. Zde se uplatňuje magnetická rezonance ve velké míře.

Z diskusí a přednášek předních českých a moravských odborníků na MR prsu vykrystalizovaly indikace k použití této metody v diagnostice prsní žlázy:

  • Nativní vyšetření bez použití kontrastní látky se využívá u vyšetření prsu s implantátem, cílem je zejména hodnocení stavu implantátu.
  • Vyšetření s aplikací kontrastní látky intravenózně se využívá ve stagingu zhoubného onemocnění, k dispenzarizaci vysoce rizikových žen, v diagnostice metastaticky postižených axilárních lymfatických uzlin při MG i UZ negativitě, je možno ho využít v hodnocení efektu neoadjuvantní chemoterapie a v dispenzarizaci po záchovném výkonu po léčbě pro karcinom.

Přínosy MR v diagnostice prsní žlázy

Stěžejním je cílené a správně indikované využití MR v primární diagnostice karcinomu v lokáním stagingu k určení rozsahu nemoci – k vyloučení multifokality, multicentricity, bilaterality, zejména u lobulárních karcinomů. MR vyšetření je přínosné zejména v terénu vysoce denzního typu žlázy.

MR vyšetření je velmi vhodné k určení rozsahu DCIS – low grade i high grade léze se v převážné míře nezobrazují v mamografii v celém rozsahu. UZ zobrazování je nedostatečné, nezřídka němé.

Přínos MR je i při řešení diskrepancí mezi velikostí nálezu v MG a UZ zobrazení.

Falešně pozitivní nálezy při MR prsní žlázy

Přes všechny zmíněné přínosy magnetické rezonance ve stagingu nádorů prsu zůstávají problematické nálezy, které se týkají falešné pozitivity, nesprávného upgradu nálezu.

Dobrý diagnostik si poradí s hormonálními změnami v prsech mladých žen i s drobnými hyperintenzitami, které se objevují postkontrastně u premenopauzálních žen opět v závislosti na aktuálním hormonálním stavu.

Skutečné vrásky na čele působí diagnostikům diskrepance velikosti léze, kdy v bazálních zobrazovacích metodách – v mamografii a ultrasonografii – má léze shodnou, nebo velmi podobnou velikost a v doplněném MR vyšetření dojde k upgradu velikosti, dolní hranicí je rozdíl 5 mm. V praxi se však setkáváme s rozdíly dosahujícími násobky původní velikosti ložiska, což ovšem zcela zásadě mění léčebnou strategii, především chirurgickou, kdy původní indikace k prs záchovnému výkonu je změněna na odstranění prsu.

Rozdíl ve velikosti zobrazené léze v MR ve srovnání se základními vyšetřovacími modalitami, ale i ve srovnání s rozsahem léze v definitivní histologii, může být způsoben sycením kontrastní látky v okolí ložiska z důvodu přítomnosti atypické duktální hyperplázie (ADH), papilomatózy, lymfocytární infiltrace, nebo fokální „tumoriformní“ adenózy. Nejčastější příčiny, ADH a papilomatóza, se nezřídka vyskytují současně. Za vysokým sycením v okolí ložiska může být také nádorová angioinvaze do krevních, nebo lymfatických cév, či pseudoangiomatózní stromální hyperplázie (PASH). Žádná ze zmíněných histologických jednotek není jednoznačnou indikací ke změně chirurgické strategie.

Na upgradu velikosti nádoru se samozřejmě podílí i lidský faktor, různé způsoby měření. Objektivně může při hodnocení velikosti v MR obraze činit potíže rozdílné fyziologické bazální sycení žlázy, také neurčitý okraj patologického sycení při MR zobrazení ložiska.

Zcela jinak se samozřejmě hodnotí upgrade velikosti u původně DCIS, kdy oproti mamografii se v MR zobrazí nejen neinvazivní, ale i minimálně přítomná invazivní složka. Toto platí zejména pro DCIS grade 3.

Závěry 15. konference „Omyly v mamární diagnostice“ k tématu diskrepance měření velikosti nádorů v různých zobrazovacích metodách, zejména v MR oproti MG a UZ

Mamodiagnostici převážně pracující ve screeningových centrech po celé ČR si uvědomují závažnost stanovování lokálního stagingu nádorového onemocnění, zejména dopadu verdiktu o velikosti léze v předoperační fázi. MR přináší cenné informace, ty ale musejí být podrobeny přísnému posouzení v kontextu s dalšími údaji o nemoci. Každý fokus patologického sycení v MR musí být opakovaně dohledán a ověřen biopsií, ať pro potvrzení, nebo vyloučení malignity. Pokud není možno provést po dohledání léze biopsii za kontroly UZ nebo MG, je nezbytné provést biopsii navigovanou pod MR. Problematické léze pod 10 mm, které se jako fokusy neurčitého sycení mohou při kontrastní MR objevovat a nemají žádnou korelaci v MG ani UZ, je nutno s odstupem času zkontrolovat (zejména jde-li o dispenzární vyšetření).

V předléčebném stagingu malignomu prsu není správné činit unáhlené závěry, zejména pokud by měnily závažným způsobem strategii léčby.

V diagnostice prsu neplatí nadřazenost některých a podřazenost jiných technologií a postupů. Individuální přístup a personifikovaná diagnostika mají základy v pečlivém vyhodnocování všech provedených vyšetření, kdy v určitém případě bude mít zásadní diagnostický přínos jiné vyšetření než v jiné kazuistice.

V plánování provozu screeningového centra je třeba pracovat s faktem, že větší počet diagnostických možností přináší sice větší šanci pro pacientku, na zdravotníky však klade větší časové i odborné nároky.


Zdroj: SKOVAJSOVÁ, MIROSLAVA. 15. vzdělávací konference „Omyly v mamární diagnostice“– výstupy. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Říjen 2015, 5, 2, s. 6-8. Obsah čísla


Stáhněte si článek ve formátu PDF

Zpět na obsah časopisu
Breast Cancer News
ročník 5, číslo 2, říjen 2015

Související články

Z našich i literárních nálezů vyplývá, že s maligními mezenchymálními nádory/sarkomy se lze vzácně setkat i v mléčné žláze a jejich biologie zde je totožná s tradičními měkkotkáňovými lézemi. Vzápětí je však nutné konstatovat, že zůstává sporným, zda opravdu všechny publikované sarkomy prsu jsou histogeneticky homogenní skupinou.

Chirurgická terapie prsu prošla v posledních desetiletích velkými změnami. Díky zlepšením v nechirurgické léčbě karcinomu prsu se chirurgická terapie také stále posouvá k větší konzervativnosti. Ne všechny pacientky jsou vhodné pro segmentektomii a ozáření, která nabízí lepší kosmetické výsledky než mastektomie.

Víte, jaký mýtus nejčastěji panuje ohledně spolupráce s onkologickými pacientkami? Že se jedná o velmi deprimující prostředí, v rámci kterého se zřídkakdy setkáte s něčím povzbudivým. Pět let intenzivní komunikace se ženami, které postihla rakovina prsu, nás v Nejsi na to sama přesvědčilo, že se jedná o silně zjednodušenou představu.