Analýza dat registru MAGISTER za rok 2014

Tak jako v jiných oborech moderní medicíny západního typu, i v onkologii je již řadu let alfou a omegou při posuzování jednotlivých terapeutických postupů princip „evidence based medicine”, tedy medicíny opírající se o důkazy. Pro onkologa je tak zásadní, jaké byly výsledky ověření navrhovaného postupu v různých (ideálně prospektivních a dostatečně robustních) studiích.

Pokusíme-li se principy evidence based medicíny aplikovat v patologii, narazíme paradoxně na celou řadu překážek, které nám uplatnění těchto principů zkomplikují a někdy dokonce znemožní. Na rozdíl od jiných laboratorních oborů (typicky biochemie) je patologie disciplínou opírající se z větší části o kvalitativní, nikoli kvantitativní data, která jsou navíc získávána nikoli exaktním měřením, ale většinou na základě subjektivní interpretace mikroskopického obrazu jednotlivými osobami. Tak jako se mohou lišit názory např. na obraz v galerii, mohou se lišit i názory na obraz v mikroskopu. Přestože bylo do histopatologické diagnostiky zavedeno velké množství různých postupů, které mají subjektivitu hodnocení minimalizovat (imunohistochemický průkaz myoepitelií v hodnocení invaze nádoru do stromatu, detekce endotelií pro odlišení artefaktů od pravé invaze nádorových buněk do cév, barvení dělících se buněk pro odlišení mitóz od apoptózy, apod.), vždy bude závěr patologa do určité míry subjektivní a diagnóza tak zůstává „expert-dependentní”. Typickými příklady, kde subjektivita může vést k rozdílným závěrům, jsou např. grading nádorů, vyhodnocení proliferační aktivity či kvantifikace exprese některých markerů, jako jsou Ki67 nebo estrogenové a progesteronové receptory.

Při vědomí toho, jak zásadní význam mohou mít výše uvedené parametry pro volbu optimální léčby, se patologové snaží stupeň intra- i interindividuální variability eliminovat, resp. snížit jej na co nejnižší míru. K tomu mohou sloužit programy tzv. externího hodnocení kvality (všechny laboratoře účastnící se programu dostávají identické vzorky k vyhodnocení a následně je zjišťováno, nakolik se jednotliví účastníci liší od správného výsledku), statistické vyhodnocení velkých souborů (pokud bude několik laboratoří hodnotit např. karcinomy prsu, lze předpokládat, že na jednotlivých pracovištích by mělo být zastoupeno přibližně stejné množství nádorů grade 1, 2 a 3, případně procento nádorů HER2 pozitivních by mělo být stejné, ať již jde o laboratoř na severu či jihu naší republiky). Další možností je statistické porovnání několika parametrů mezi sebou. Každá laboratoř si může udělat analýzu, jaká byla proliferační aktivita nádorů vyhodnocená pomocí Ki67 ve vztahu ke grade jednotlivých případů. Pokud pracoviště zjistí, že nemalá část případů grade 3 má velmi nízkou proliferační aktivitu, je zřejmé, že buď patolog nadhodnocuje grade nádoru, nebo v laboratoři nefunguje správně imunohistochemické hodnocení Ki67.

Pro každé jednotlivé pracoviště je při současném přetížení (v České republice chybí kolem 50 kvalifikovaných patologů) velmi obtížné provádět hlubší retrospektivní statistické analýzy za účelem získání zpětné vazby a případného zlepšení diagnostiky. Právě toto byla jedna z myšlenek, která stála u zrodu registru MAGISTER. Při celoročním zadávání všech neselektovaných případů nově diagnostikovaných karcinomů prsu velkým počtem laboratoří je možné provést velmi podrobnou analýzu a zjistit nejen detaily o práci každé jednotlivé laboratoře, ale rovněž porovnat pracoviště mezi sebou.

Analýza registru, který funguje již pátým rokem, umožní zjistit celou řadu poměrně detailních údajů, které jsou daleko nad rámec tohoto textu. Přesto lze na několika příkladech ukázat, co vše je možné z dat registru vyvodit. Zatímco u referenčních laboratoří se rozpětí zastoupení HER2 pozitivních nádorů ze všech vyšetřovaných pohybuje mezi 11,5 a 13,2 % (průměr 12,7 %), je toto rozpětí u primárních laboratoří výrazně vyšší (např. výsledek HER2 3+ se pohybuje v rozmezí 2,1-22,5 %, přičemž průměr je 11,2 %, tedy velmi podobný laboratořím referenčním). Při pátrání, proč u některých pracovišť je zastoupení HER2 pozitivních nádorů dramaticky nižší než u jiných, se ukázalo, že tyto laboratoře používaly jeden konkrétní kit a po přechodu na kit jiný se hodnoty skokově změnily a dosahují celorepublikového průměru. Jiným příkladem je problematika gradingu, který – jak bylo uvedeno výše – je záležitostí do velké míry zatíženou subjektivními prvky. Problém může nastat zejména na pracovištích, kde je karcinom prsu vyšetřován méně často, nebo více patology, takže na jednu osobu připadne relativně malý počet nádorů za rok. Srovnání zastoupení grade 1-3 v jednotlivých laboratořích toto do určité míry potvrdilo, byť rozhodně nelze tvrdit, že menší pracoviště a priori provádí horší grading, či naopak, že grading ve velké laboratoři je automaticky vždy správný. Při pracovním workshopu, kterého se zúčastnili zástupci naprosté většiny pracovišť, která do registru přispívají, měl každý účastník možnost vidět své výsledky a v anonymizované podobě je srovnat s výsledky ostatních.

Registr umožňuje do určité míry i modelovat vývoj situace v budoucnosti. Současná patologická diagnostika karcinomu prsu neprochází většími otřesy a pravidla platná již řadu let se z větší části nemění. Existuje nicméně několik výjimek, které mohou na první pohled působit jako kosmetické změny, v konečném důsledku mohou ale v individuálních případech vést k významným posunům, jež se mohou odrazit i v rozdílném terapeutickém přístupu. Takovou změnou byla v loňském roce úprava kritérií pro hodnocení HER2 pozitivity, která byla přijata ASCO a promítla se i do aktualizace doporučeného postupu vyšetření karcinomu prsu, který vydává Společnost českých patologů. Na základě této aktualizace jsou některé nádory, které dříve spadaly do tzv. „šedé zóny”, nyní hodnoceny jako HER2 pozitivní (typicky nádory, u kterých je při vyšetření ISH poměr signálů HER2 a CEP17 v rozmezí 2-2,2, případně některé nádory dříve hodnocené jako polysomické). Díky tomu, jak podrobně jsou zadávána data do registru MAGISTER, bylo možné všechny nádory (hodnocené podle dříve platných kritérií) přepočítat a zjistit, u kolika z nich by došlo dle nových kritérií k přesunu z kategorie HER2 negativní do kategorie HER2 pozitivní. Tato informace má význam nejen pro onkology, ale rovněž pro plátce zdravotní péče, kteří mohou počítat s nárůstem nově zachycených pacientek v kategorii anti-HER2 léčby pro příští rok.

Závěrem lze konstatovat, že unikátní projekt (přinejmenším v evropském měřítku), kterým registr MAGISTER je, ukazuje, že pokud je k dispozici dostatečné množství „tvrdých” dat, je možné i v oboru natolik subjektivním, jako je patologie, získat celou řadu údajů, které mohou poskytnout zpětnou vazbu jednotlivým pracovištím, a prospektivně tak zlepšit nejen kvalitu diagnostiky, ale zejména léčby nemocných s karcinomem prsu.


Zdroj: RYŠKA, ALEŠ. Analýza dat registru MAGISTER za rok 2014. Breast Cancer News : časopis pro odborníky ve zdravotnictví. Říjen 2015, 5, 2, s. 4-5. Obsah čísla


Stáhněte si článek ve formátu PDF

Zpět na obsah časopisu
Breast Cancer News
ročník 5, číslo 2, říjen 2015

Související články

Z našich i literárních nálezů vyplývá, že s maligními mezenchymálními nádory/sarkomy se lze vzácně setkat i v mléčné žláze a jejich biologie zde je totožná s tradičními měkkotkáňovými lézemi. Vzápětí je však nutné konstatovat, že zůstává sporným, zda opravdu všechny publikované sarkomy prsu jsou histogeneticky homogenní skupinou.

15 let bez přestávky se scházejí mamodiagnostici, radiologové se specializací na diagnostiku prsní žlázy, na dvoudenní vzdělávací konferenci. Název „Omyly v mamární diagnostice“ vyjadřuje odborný cíl: jak se vyhnout mylným diagnostickým závěrům v progresivních i regresivních biologických změnách žlázového parenchymu, jak realisticky využívat jednotlivé diagnostické modality, jak bezpečně implementovat nové postupy, ale i jak komunikovat s pacientkami nejen výsledky jednotlivých vyšetření, ale také, jak jim sdělovat nepříznivé zprávy.

Chirurgická terapie prsu prošla v posledních desetiletích velkými změnami. Díky zlepšením v nechirurgické léčbě karcinomu prsu se chirurgická terapie také stále posouvá k větší konzervativnosti. Ne všechny pacientky jsou vhodné pro segmentektomii a ozáření, která nabízí lepší kosmetické výsledky než mastektomie.