Radioterapie

Radioterapie je nedílnou součástí komplexní péče o onkologického pacienta. Téměř polovina onkologicky nemocných ji během své léčby podstoupí. Radioterapie může být použita samostatně, častěji se však používá v kombinaci s ostatními léčebnými metodami. 

Při radioterapii je využíváno ionizující záření. Zdroj záření je buď mimo tělo nemocného ve vzdálenosti desítek centimetrů, tomuto způsobu ozařování se říká teleterapie, nebo je zářič zaveden přímo do nádoru nebo tělesných dutin nebo do tkání, které s ním souvisejí. Tomuto způsobu se říká brachyterapie.

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Radioterapie je nedílnou součástí komplexní péče o onkologického pacienta. Téměř polovina onkologicky nemocných ji během své léčby podstoupí. Radioterapie může být použita samostatně, častěji se však používá v kombinace s ostatními léčebnými metodami. Při radioterapii je využíváno ionizující záření. Zdroj záření je buď mimo tělo nemocného ve vzdálenosti desítek centimetrů, tomuto způsobu ozařování se říká teleterapie, nebo je zářič zaveden přímo do nádoru nebo tělesných dutin, které s ním souvisejí. V takovém případě se používá termín brachyterapie. Nacházíme se v Komplexním onkologickém centru v Novém Jičíně. Vedoucí lékařkou pracoviště je docentka Renata Soumarová. Radioterapie je metoda, která využívá k léčbě nádorových, ale i nenádorových onemocnění, ionizujícího záření, a vlastně dřív se používal termín aktinoterapie, dneska spíš je vžitý termín radiační onkologie. Čili i ta onkologie směřuje k tomu, že to je léčba vlastně nádorových onemocnění. Mělo by být léčeno zhruba asi 50 % - 60 % onkologicky nemocných, čili celá polovina se vlastně dostane k léčbě zářením. Radioterapii obecně dělíme na teleterapii, neboli zevní ozařování, a brachyterapii, neboli vnitřní ozařování. A právě to rozdělení je podle toho, v jaké vzdálenosti je zdroj od pacienta. Teleterapie, tam zdroj záření, jak říká název tele-, je ve větší vzdálenosti, často například v hlavici lineárního urychlovače, kdežto v brachyterapii ten zdroj záření je vkládám přímo do nádoru nebo lůžka nádoru, čili přímo na tělo nebo do těla pacienta. Nádorové buňky jsou... mají jinou biologii a jiné chování než buňky zdravých tkání, a z toho vychází vlastně účinek nebo vůbec využívání radioterapie, ionizujícího záření. Obecně se dá říct, že při použití ionizujícího záření dochází k několika fázím, takzvané fyzikální, chemické a potom biologické fázi, a výstupem toho je, že vlastně nádorové buňky se přestávají dělit, že vznikají mutace v nádorových buňkách, které zapříčiňují buď tedy poruchu dělení anebo smrt nádorové buňky. Obecně se dá říci, že dnes radioterapie se používá opravdu u prakticky všech nádorových onemocnění, a většinou v kombinaci s jinými léčebnými modalitami, a to zejména s chirurgickým výkonem. Ve vztahu k chirurgickému výkonu radioterapii můžeme rozdělit na předoperační, intraoperační a nebo pooperační, takzvanou adjuvantní. Často se přidává k radioterapii léčba cytostatiky, čili chemoterapie. Potom pokud ta léčba probíhá současně, hovoříme o konkomitantní chemoradioterapii, kdy ta chemoterapie má spíše takový potenciující účinek na radioterapii. Ve většině případů v současné době v onkologii se používá ten multimodální přístup, čili kombinace prakticky všech tří léčebných modalit v různé sekvenci, to znamená v různém pořadí. Určitě v každém případě, pokud pacient přijde na oddělení radiační onkologie, tak samozřejmě musí projít nejdřív vstupním vyšetřením, kde se shromáždí přinesené zprávy, výsledky, které měl třeba udělané na jiných odděleních a podobně, a podle toho se zvolí - vůbec indikuje - radioterapie jako taková, eventuálně jestli se bude kombinovat například s chemoterapií, a jaká vlastně se použije technika ozáření. S těmito vlastně informacemi pacient dále se posouvá nebo je objednán na takzvaný simulátor. Simulátor je přístroj, jak říká název, který simuluje ozařovací podmínky, a to zase znamená to, že se dokáže otáčet kolem vlastně těla pacienta. Pacient, pokud je indikován k radioterapii, to znamená, že jsme zvolili radioterapii jako jednu z léčebných možností, tak je uložen nejdříve tady na tento stůl. Podle toho, co chceme ozařovat, jakou oblast chceme ozařovat, tak vybereme ozařovací pomůcky. A to můžou být například tady tyto, které slouží jako pomůcky pod nohy, například pro ozařování v oblasti břicha, pánve, anebo zhotovíme speciální masku, což je tady toto, kdy pro každého konkrétního pacienta zvlášť vlastně z takového termoplastického materiálu naformujeme masku přímo teda na jeho hlavu, tělo, a ta maska nám potom slouží k tomu, že jednak udrží tu jeho polohu vždy stejnou, protože záleží na každém milimetru, a jednak k tomu, že značky, které potřebujeme pro srovnání, nejsou na kůži pacienta, ale jsou na té masce, takže samozřejmě pro něj je to výhodnější. Jakmile tedy pacient je uložen a jsou zvoleny správné pomůcky, tak se právě na něho udělají značky, které slouží pro srovnání jednak na tom plánovacím CT, a jednak jako takový výchozí bod, abychom potom věděli, jakým směrem a kam máme posunout při vlastním plánování tělo pacient. Ze simulátoru potom pacient je odeslán na plánovací CT nebo magnetickou rezonanci. To vyšetření je trošičku odlišného od třeba diagnostického, často se nepoužívá kontrastní látka, takže je trošičku jednodušší než diagnostické CT nebo magnetická rezonance. Nyní se nacházíme místnosti, kde se provádí plánování radioterapie. V jednotlivých řezech musí lékař přesně vlastně zakreslit, zakonturovat, to, co chceme ozářit, ale současně musí označit to, co by mělo být co nejvíce ušetřeno od té radiace, od záření. Takže v tomto případě vidíme zakreslené vlastně místo, kde leží prostata, a jeho nejbližší okolí. Když se posuneme v těch jednotlivých řezech, tak vidíme, že v každém tom řezu je trošičku jiný tvar vlastně toho cílového objemu, a to musí být velmi přesně označeno. Dalším krokem potom je vlastně zhotovení toho vlastního ozařovacího plánu, který může vypadat tímto způsobem, kdy už vlastně s pomocí fyziků vlastně zvolíme takovou techniku ozáření, abychom splnili to, co jsme si předem naplánovali. To znamená, dostali dávku záření do té oblasti prostaty a co nejvíce šetřili ty okolní zdravé tkáně. V tomto případě konečník anebo močový měchýř. V trojrozměrném zobrazení potom můžeme vidět jednak tady rozložení dávky záření, kdy zase je vidět, že je ozářena opravdu tou vysokou dávkou jenom oblast prostaty a okolí. A takto vlastně probíhá vlastní ozáření, kdy se otáčí kolem pacienta hlavice lineárního urychlovače, a tady vlastně se moduluje ta dávka pohybem jednotlivých lamel ve svazku záření. Radioterapie, zevní radioterapie, probíhá vždy v několika frakcích, i když existují výjimky, kdy se používá jednorázové ozáření, nicméně většinou opravdu je to několik ozáření, zpravidla probíhajících denně, kromě víkendů a svátků. Existují i režimy, které jsou například takzvané hypofrakcionační, kdy to ozáření probíhá jenom třeba každý druhý den, a nebo naopak režimy, kdy ozáření probíhá dvakrát denně. A to už jsou takové speciální věci, nejpravděpodobněji bude pacient chodit na ozáření každý den kromě víkendů a svátků. Ta délka se liší podle jednak záměru radioterapie, jestli ta léčba je tedy kurativní nebo jestli je ten záměr paliativní, kdy naopak se snažíme tu celkovou dobu té léčby zkrátit, aby pacient dlouho nemusel chodit na oddělení radiační onkologie. U té kurativní léčby, tam ta délka se pohybuje zpravidla od pěti až po sedm, osm týdnů u některých diagnóz. Ozáření samotné trvá velmi krátce, málo minut, kolem pěti až deseti minut. Brachyterapie obecně dnes se rozděluje do čtyř takových větších skupin. Jednak je to brachyterapie povrchová, takzvané muláže, kdy se vlastně zhotoví speciální maska nebo takový jako bolus kryt na většinou nějaký kožní nádor, pak je brachyterapie intersticiální. Jak říká název, tak se zase vkládají zdroje toho zářiče přímo do nádoru nebo do lůžka nádoru, a to pomocí většinou jehel. Tady nejčastější diagnózou, kdy se využívá intersticiální brachyterapie - karcinom prostaty, ale patří sem i nádory prsu nebo sarkomy měkkých tkání. Pak je brachyterapie, kdy se vkládá zdroj záření vlastně do trubicových orgánů, to mluvíme o takzvané intraluminální brachyterapii, a tam patří například nádory jícnu, nádory plic nebo bronchu, respektive nádory žlučových cest. A potom zvláštní skupinu tvoří nádory gynekologické, kdy hovoříme o intrakavitární brachyterapii, což zase, jak název říká, tak zdroj záření se vkládá do nějaké dutiny, kterou je zpravidla děloha, a používá se nejčastěji u nádorů čípku děložního, respektive jako pooperační léčba u nádoru dělohy, tak zdroj záření se vkládá do pochvy. Nyní vidíme v plánovacím systému vlastně reálnou situaci u intersticiální brachyterapie karcinomu prostaty, kdy zeleně jsou tady označeny jednotlivé jehly, které jsme pacientovi přes hráz vlastně dali do prostaty, která je označena červeně, žlutě potom jsou označeny kosti, a hnědě konečník. Takto jsme vlastně dokázali vymodelovat trojrozměrně tu konkrétní situaci, která ukazuje, jak prostata je velká, dokonce tady v tom případě jsme viděli i vpravo potom patologický nález, to znamená nádor. A prostřednictvím vlastně toho zdroje záření jsme vymodelovali takto ozáření prostaty, kdy můžeme vidět světle modře, že vlastně ta dávka záření pokrývá celou tu prostatu a tím pádem vlastně ta léčba bude, doufáme, úspěšná. Plánování radioterapie je složitý proces, který trvá zpravidla několik dnů. Záleží zase na typu diagnózy, na té technice ozařovací, ale dá se říct, že během jednoho až dvou týdnů je připravený vlastně ten ozařovací plán, podle kterého už probíhá denní léčba pacienta na lineárním urychlovači. Brachyterapeutický sálek je vlastně vybaven podobně jako operační sál. Čili, je tady přístroj pro celkovou anestezii, jelikož samozřejmě některé aplikace jsou bolestivé a provádíme je v celkové anestezii. Některé aplikace se provádí ve spinální anestezii, například u karcinomu prostaty intersticiální aplikace, kdy do prostaty se přesná přes hráz dávají takovéto jehličky. Tady vidíme snímek C-ramenem, což je rentgenový přístroj, který ukazuje zavedené jehly do prostaty, to jsou tady ty čárky, tady je náplň v močovém měchýři, a tady je, takové to silnější, tak to je dozimetr, který je umístěn v konečníku, a který měří dávku záření v konečníku. Těch jehliček v prostatě je různě, podle velikosti prostaty a objemu, zhruba asi mezi čtrnácti až dvaceti. Některé typy aplikací naopak nejsou vůbec bolestivé a pacient se jich vůbec nemusí bát, není potřeba žádný druh anestezie. A k těm patří například umístění tady toho válečku do pochvy, je to u pacientek, které jsou po operaci karcinomu endometria, čili karcinomu dělohy, nádoru dělohy, které mají další rizikové faktory. Tento typ aplikace patří mezi prakticky nejčastější. V současné brachyterapii je to intrakavitární aplikace, kdy do pochvy se vlastně vkládá takový hladký váleček, do kterého potom zajede zdroj záření a ozáří část pochvy proto, aby nevznikla recidiva u nádorů těla děložního, které jsou odoperovány. Tady ještě na snímku je vidět kontrastní náplň v močovém měchýři a trubička zavedená do rekta. To vše děláme proto, abychom vypočítali přesně dávku tady v těch orgánech a snažili se minimalizovat rizika vzniku, hlavně pozdních poradiačních změn. Tento typ aplikátoru slouží pro intraluminální brachyterapii, kdy do bronchu, do průdušky, byl zavedený bronchoskop, a v oblasti, kde bylo zúžení, to znamená tady v této části, tak do té se dala taková tenká trubička, do které zajel potom zdroj záření. Smyslem tady toho druhu brachyterapie je, abychom co nejdříve uvolnili vlastně zúžení, které je způsobeno samozřejmě nádorem, a tím pádem co nejvíce ulevili a nejrychleji ulevili pacientovi, aby se mu lépe dýchalo. Všechny aplikátory se napojí pomocí tady těch přenosových trubic na tento přístroj, ve kterém je umístěný zdroj záření iridium 192, a který se jmenuje after-loading. Po napojení vlastně do aplikátoru personál opustí tady tuto místnost a pacient tady zůstává sám. Nicméně tady máme kamerové systémy, které ho celou dobu sledují, eventuálně je napojený na přístroje, které měří tlak, EKG a podobně. Sledujeme ho z vedlejší místnosti a po ozáření samozřejmě zase jdeme za ním a ty aplikátory odstraníme a pacient může odjet na oddělení. Nežádoucí účinky radioterapie můžeme rozdělit podle doby vzniku na akutní nebo chronické. Akutní vznikají prakticky buď během a nebo těsně po léčbě zářením, do těch tří měsíců zhruba. Jsou většinou reverzibilní, to znamená vratné, čili k nejčastějším a u pacientů asi nejobávanějším účinkem - oni říkají spálení kůže. Ta kůže spálená není, ona samozřejmě reaguje na záření u každého pacienta trošku jinak. Je to taky trochu závislé na fototypu pacienta, ale prakticky se to projevuje zčervenáním, v horším případě už na konci třeba několikatýdenní radioterapie olupováním kůže. Ale jak říkám, ty změny jsou vratné a zpravidla to relativně krátké době dojde k úplnému zhojení a prakticky teda k neviditelné reakci. Ty pozdní účinky záření, ty jsou radioterapií ireverzibilní, to znamená nevratné, když už jednou vzniknou, tak prakticky neexistuje způsob, jak je vyléčit. Jsou podle... rozdělují se podle toho, který vlastně orgán nebo jaká tkání byla v blízkosti toho ozařovaného objemu, takže to spektrum je opravdu velmi široké. V současné době takovým hlavním smyslem radioterapie je co nejvíc snížit tady ty pozdní nežádoucí účinky. Samozřejmě, ne vždy je to možné, ale snažíme se o to. Radioterapie je neodmyslitelnou součástí moderní onkologické léčby. Využívá účinků ionizačního záření. Při zevním ozařování, teleterapii, je zdroj záření mimo tělo pacienta. Ozařuje se zpravidla ze vzdálenosti jednoho metru. Při brachyterapii se zavádí zářič přímo do oblasti nádoru nebo do dutin, které s ním souvisejí. Ozářené buňky nejsou schopny rozmnožování a umírají. Nádorové buňky jsou obecně citlivější na ozáření než buňky zdravé, a proto je možné nádorové onemocnění zářením vyléčit. Důležitou podmínkou účinné a bezpečné léčby zářením je její precizní naplánování. Radiační onkolog stanoví cílový objem pro ozáření. Na speciálním počítači modeluje rozložení dávky z různých kombinací svazků záření. Optimální ozařovací plán je takový, kdy je dosaženo nejlepšího pokrytí cílového objemu nádoru požadovanou dávkou a minimální ozáření zdravých tkání. Správnost ozařovacích polí se poté kontroluje na pacientovi speciálním přístrojem, který se nazývá simulátor. Teprve po této kontrole proběhne ozáření na ozařovači. V radioterapie je nutné stále měřit a kontrolovat dávku záření. U jednotlivých pacientů se sleduje soulad mezi dávkou, kterou by měli obdržet dle ozařovacího plánu, a skutečností. Každý pacient by se měl ptát lékaře na riziko vedlejších účinků záření v jeho případě a na to, jak toto riziko zmenšit. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat. Nikdo jiný to za Vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se můžu lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa: