Biopsie ledviny

Podle Světové zdravotnické organizace trpí onemocněním ledvin 10% populace. Biopsie ledvin lékařům napoví, o jaké onemocnění se jedná. Biopsie ledviny je lékařský výkon, při němž je odebrán vzorek tkáně ledviny pomocí bioptické jehly. Mikroskopické vyšetření tohoto vzorku může poskytnout důležité informace pro stanovení správné diagnózy a rozhodnutí o nejvhodnějším způsobu léčby onemocnění ledvin.

Biopsie ledvin se provádí v případě, že jiné vyšetřovací metody neumožní přesněji určit typ nebo rozsah onemocnění ledvin. Používá se při podezření na onemocnění, která postihují ledvinnou tkáň přibližně rovnoměrně v obou ledvinách. Odběr tak stačí provést jen z jedné ledviny, protože lze předpokládat, že výsledek získaný z druhé ledviny by byl stejný nebo obdobný. 

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Biopsie ledviny je lékařský výkon, při němž je odebrán vzorek tkáně ledviny pomocí bioptické jehly. Mikroskopické vyšetření tohoto vzorku může poskytnout důležité informace pro stanovení správné diagnózy a rozhodnutí o nejvhodnějším způsobu léčby onemocnění ledvin. Biopsie ledvin se provádí v případě, že jiné vyšetřovací metody neumožní přesněji určit typ nebo rozsah onemocnění ledvin. Používá se při podezření na onemocnění, která postihují ledvinnou tkáň přibližně rovnoměrně v obou ledvinách. Odběr tak stačí provést jen z jedné ledviny, protože lze předpokládat, že výsledek získaný z druhé ledviny by byl stejný nebo obdobný. Nacházíme se na klinice nefrologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Přednostou kliniky je profesor Vladimír Tesař. Biopsii ledviny bude provádět docentka Romana Ryšavá. Biopsie ledvin, stejně jako biopsie jiného orgánu, znamená, že se odebere pod kontrolou nějaké zobrazovací metody (dneska nejčastěji ultrazvuku, ale jde to v principu i pod kontrolou například i počítačové tomografie) malý vzorek z toho příslušného orgánu nebo z nějakého poškození toho orgánu. V tomto případě to je z celého toho orgánu. A ten vzoreček se pak velice podrobně vyšetří několika různými metodami. Samozřejmě takovéto vrcholné vyšetření provádíme pacientům, kteří už podstoupili řadu základnější vyšetření - vyšetření moči, krve, většinou nějakou zobrazovací metodu, ale většinou to potom směřuje k definitivní diagnóze a k definitivnímu určení toho dalšího léčebného postupu. Vyšetření je indikované tehdy, pokud pacient má nějaký močový nález. To znamená bílkovinu v moči, krev v moči, má nejasné snížení ledvinné funkce nebo trpí nějakým systémovým autoimunitním onemocněním. Těch indikací je celá řada a musí se vždy velmi pečlivě zvažovat, protože ten výkon může mít svá rizika, tedy proto, abychom nedělali výkon zbytečně a pacienta neohrozili. Když si uvědomíme, že dnes se všude uvádí, a tento týden to konstatovala i Světová zdravotnická organizace, že nemoci ledvin představují závažný společenský problém a že vlastně postihují v nějaké míře až deset procent populace, tak proti těm deseti procentům, což by v České republice znamenalo dejme tomu milion lidí, se ročně provádí asi pět set biopsií. Takže vidíte, že k tomuto vyšetření dospěje jen velice malá část lidí, kteří mají nějaké mírné nebo středně závažné postižení ledvin. A jsou to ti, kteří mají to postižení jednak závažné, a jednak určitým způsobem specifické. To znamená, že to postižení se týká hlavně těch takzvaných ledvinových klubíček, protože u jiných velmi závažných ledvinových procesů, například u tvorby cyst na ledvinách se toto vyšetření neprovádí, tam jsou ty metody vyšetřovací jiné. My v České republice děláme, jak jsem říkal, zhruba asi pět set vyšetření ročně u dospělých. A asi kolem stovky nebo trochu méně než stovky u dětí. A tady na našem pracovišti dlouhá léta provádíme zhruba čtyřicet procent všech výkonů z celé České republiky. Tady v tom případě ta koncentrace je velmi dobrá a užitečná, protože s tím počtem výkonů roste zkušenost a klesá riziko nějakých komplikací, které by při tom výkonu mohly nastat. Cílem je odebrat dostatečné množství materiálu z ledvinné tkáně, především kůry ledviny, kde jsou takzvaná klubíčka, která filtrují moč. Z těch my potom získáme nebo zjistíme tu patologii, která je příčinou toho ledvinného onemocnění. Pacient musí mít dostatečně a dobře kompenzovaný krevní tlak, to znamená, není možné výkon dělat v situaci, kdy pacient má těžkou hypertenzi. Měl by mít v pořádku krevní srážlivost, dostatečné množství krevních destiček a vyloučené některé jiné abnormality srážení krve. V podstatě nějaká výrazně specializovaná příprava není nutná. Pacient může normálně večeřet den před výkonem, ráno podáváme jenom velmi lehkou snídani a ideální je, aby pacient byl dostatečně vyprázdněný, aby netrpěl zácpou, protože potom někdy ty střevní artefakty nám tam vadí. To je velmi důležitá věc, zjistit, zda pacient nebere léky, které brání srážení krve, ať už na úrovni krevních destiček, nebo na úrovni koagulačních faktorů. Tyto léky je nutné bezpodmínečně před výkonem vysadit, abychom minimalizovali riziko krvácení. To vysazování závisí na typu léku a jeho poločasu v krvi. Současně je dobré vědět, jaké další léky pacient bere. V případě tohoto pacienta, to byl diabetik, je nutné ošetřit i to, aby nevzal léky na cukrovku, neměl tudíž po výkonu hypoglykémii a podobně. Takže je nutné se s léčbou pacienta seznámit ještě před výkonem. Ten výkon se dělá většinou na specializovaných pracovištích vybavených zákrokovým sálkem, tak jak to vidíte tady u nás. K tomu výkonu je nezbytně nutné mít dobrý ultrasonografický přístroj, který je vidět tady za mnou, se sondou a další nezbytné vybavení je potom odběrová bioptická jehla, která se skládá z pláště té jehly a vnitřku. Nevím, jestli to dobře vidíte, je vykouslý, do kterého se potom vlastně ukrojí ten vzoreček z ledviny. Ta jehla se dává do specielní automatické takové pistole, které se říká gun. Vevnitř obsahuje dvě pružiny, které vystřelí nejprve ten zavaděč a potom ten plášť, který uřízne kousek toho vzorečku. Toto vybavení je zatíženo podstatně menším výskytem nežádoucích účinků, a proto se dá říct, že takto vybavené pracoviště má ty závažnější komplikace v řádu maximálně promilí. Pacient se přiveze, položí se na stůl, většinou vypodkládáme i oblast břišní dutiny nějakým mírným válečkem, takovou kompresí, a to z toho důvodu, aby ty ledviny se zvedly, dostaly se co nejvíce k povrchu v té bederní oblasti a abychom nemuseli píchat příliš do hloubky. Potom se provede ultrazvukové zaměření těch ledvin, změříme si hloubku a podle toho volíme typ jehly. A pak už následuje vlastní výkon, lokální dezinfekce, následně sonografista zaměří to vhodné místo pro odběr vzorku. To se znecitliví a zavede se ta vlastní odběrová jehla, samozřejmě za přímé vizualizace ultrazvukovou kontrolou. V případě, že jsme si jisti nebo máme pocit, že jsme na správném místě, potom vlastně sonografista tu sondu odkládá a my odebíráme vzorek pomocí odběrového materiálu. Bezprostředně po odběru se místo vpichu komprimuje a podíváme se, zda jsme odebrali dostatečně velký vzorek. Máme tady vybavení, zvětšovací lupu, pomocí které poznáme, zda ten vzorek je dostatečně veliký. V případě, že vzorek je nedostačující, provádí se odběr znovu. Pacienti mají někdy obavy, že z nemocné ledviny jim odebereme ještě velký kus při tom vlastním bioptickém výkonu. Ale samozřejmě toto riziko nehrozí, protože ledvina má zhruba milion takzvaných nefronů, jejiž součástí je to kubíčko, ten glomerulus, a my při tom výkonu odebíráme těch kubíček několik. Při takovém vhodném výkonu, který je pokládán za úspěšný, se odebere zhruba deset těch kubíček. Takže vidíte, že to je jenom velice malá část a rozhodně to nikomu neublíží a nepoškodí ho to, když si takovýto malý vzoreček odebereme. Velká výhoda je, že u těchto nemocí to onemocnění postihuje většinou obě ty ledviny rovnoměrně, takže my si vezmeme těch deset klubíček a ono nám to dá nějaký obraz o tom, jak je postižených těch zbylých téměř milion. Kdyby to onemocnění probíhalo velmi nerovnoměrně, tak by takovéto vyšetření vlastně bylo k ničemu, protože bychom neměli takzvaný reprezentativní vzorek. Jinde by to mohlo být úplně jinak, buď mnohem lepší, nebo mnohem horší. Je to velmi individuální. Záleží na tom, zda jde spíše o svalový typ člověka, což většinou bývají mladí muži. Nebo naopak je to někdo třeba obéznější s dostatečnou tukovou vrstvou, ti většinou tu bolest příliš nevnímají. Provádíme to vždy pod lokálním umrtvením. Z vlastní ledviny tam je citlivé pouze vazivové pouzdro té ledviny. Takže pokud pronikneme tím, tak ledvina již nebolí. Nedá se to říct, každý pacient je individualita. Někdo nepocíťuje vůbec nic, někdo udává i větší bolesti, ale v zásadě se dá říct, že je to výkon poměrně dobře snesitelný. Samozřejmě nejvýznamnější a nejčastější komplikací je vznik krevního hematomu, drobného krvácení do okolí ledviny. Drobný malý hematom velikosti v řádu do několika centimetrů je poměrně běžná záležitost. Vyskytuje se někde v kolem dvaceti až třiceti procentech prováděných výkonů. Závažnější komplikace, krvácení, která vyžadují potom urologickou, respektive chirurgickou intervenci, jsou velmi vzácná a vyskytují se na pracovištích většinou v řádu nula celá jedna, nula celá dva promile prováděných výkonů. Takže i když je to výkon invazivní, v současné době se dá říct, že je poměrně bezpečný. Bezprostředně po tom výkonu musí pacient ležet. My doporučujeme ležení na lůžku do druhého dne do rána, takže prakticky dvacet čtyři hodin. S tím, že prvních šest hodin má na zádech specielní kompresivní obvaz, který brání tomu, aby nevzniklo větší krvácení do podkoží v tom tunelu, kde provádíme biopsii. Součástí toho režimu je i dostatečná hydratace, která se jednak podává s cílem zajistit dostatečnou diurézu a proplachování těch močových cest, a navíc do určité míry působí i jako prevence krvácení. Takže v každém případě je to klidový režim dvacet čtyři hodin na lůžku. Druhý den se potom standardně provádí ultrazvuková kontrola, abychom právě viděli, zda je tam nějaký hematom nebo nějaká komplikace toho výkonu. Samozřejmě my ten výkon děláme především v situaci, kdy máme podezření na takzvané glomerulonefritidy, což jsou většinou imunitně zprostředkované záněty ledvinných klubíček. Ledvinná klubíčka jsou ty základní stavební složky ledvin. Takže především tyto diagnózy glomerulonefritidy, ale samozřejmě můžeme z toho poznat i některá jiná onemocnění ledvin, třeba v případě našeho pacienta podezření na postižení ledvin diabetem - cukrovkou, vysokým tlakem a podobně. Většinou první odečtení toho vzorku pomocí takzvané imunofluorescence víme ten samý den, to znamená během osmi hodin. Potom další, světelnou mikroskopii máme k dispozici v průběhu tří až pěti dnů. V některých případech a u některých diagnóz je ale potřeba zpracovat vzorek ještě elektronovou mikroskopií a toto vyšetření má určitou prodlevu. Výsledek je většinou znám do měsíce od provedení biopsie. Ale to jsou opravdu specializované případy. V naprosté většině situací jsme schopni mít diagnózu ten samý den nebo maximálně do tří dnů od provedení výkonu. Týden po výkonu, je to invazivní výkon, se pacient musí vyvarovat úrazům nebo otřesům v bederní krajině. Neměl by provádět nějaké větší fyzické cvičení, skoky a podobně. Neměl by se koupat třeba v teplé vodě, protože zvýšené teplo může způsobit to, že se ta jizva může ještě znovu rozkrvácet. Pacient je vždy velmi důsledně poučen o režimových opatřeních, která zhruba ten první týden jsou velmi přísná. Myslím, že my se setkáváme s reakcemi pozitivními, že pacienti na to přistoupí, protože jim vždycky velmi podrobně vysvětlíme, proč je ta metoda potřebná. Naopak se setkáváme často s tím, že k nám jsou posíláni pacienti odjinud, z nějakých třeba menších pracovišť, kde na místě tu biopsii odmítli. Ale myslím si, že to odmítnutí většinou vychází z nedostatečné komunikace a z nedostatečného vysvětlení, proč je vlastně ta metoda nutná, jaká jsou její rizika, jak těm rizikům přecházíme, jak se snažíme udělat všechno proto, aby ta bezpečnost toho výkonu byla co největší. Samozřejmě pokud se to postaví tak, že je tady nějaká metoda, která má potenciální rizika a my Vám jí chceme udělat, tak hned každý tu metodu má tendenci odmítat, já bych to možná udělal taky. Vždycky je třeba to postavit tak, že tady máme určitá rizika, když tu metodu provedeme, ale také určitá rizika, když se ta metoda neprovede a nebudeme moci najít ten správný léčebný postup a ovlivnit to onemocnění tak, jak by to bylo potřeba. Biopsie ledvin patří k základním vyšetřovacím metodám u onemocnění ledvin. Tento výkon umožňuje získat malý vzorek tkáně ledviny k vyšetření pod mikroskopem. Biopsie se provádí v situaci, kdy ostatní vyšetřovací metody neumožňují bezpečně určit typ onemocnění. Každá biopsie začíná zaměřením ledviny pomocí ultrazvuku. Poté se provede místní znecitlivění tkáně až k ledvině. Následně se za stálé kontroly ultrazvukem zavede bioptická jehla do blízkosti ledviny. Vlastní vpich do ledviny a odebrání vzorku trvá jen několik sekund. Biopsie se provádí speciální dvojitou bioptickou jehlou, která se přes zádové svalstvo zavede do ledviny. Do její vnitřní duté části se odebere váleček ledvinové tkáně, dlouhý asi jeden až dva centimetry a silný asi jeden a půl milimetru. Odebírají se obvykle jeden až dva vzorky, které se odesílají na oddělení patologie k mikroskopickému vyšetření. Na závěr výkonu se převáže místo vpichu a přiloží tlakový obvaz. Po biopsii je nutné dodržovat přísný klid na lůžku v poloze vleže do druhého dne do rána. Podle výsledku biopsie se obvykle určuje, zda je možné onemocnění léčit a které léky jsou k tomu nejvhodnější. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat. Nikdo jiný to za Vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

O biopsii ledviny hovoří prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN a Doc. MUDr. Romana Ryšavá, CSc. z Kliniky nefrologie 1. Lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.