Genetické vyšetření

Může nám rychlý vývoj v molekulární genetice pomoci v prevenci rakoviny? Každý z nás má určité riziko onemocnět nádorem. U někoho je riziko vyšší, u jiného nižší.

Geny, jejichž poškození vede ke vzniku nádorových onemocnění, mohou být dnes vyšetřovány z krve, toto vyšetření se nazývá genetické testování. Lidé se závažnou osobní nebo rodinnou anamnézou rakoviny se mohou pro toto testování rozhodnout.

Genetická informace může říci, jak vysoká je pravděpodobnost vzniku nádorového onemocnění a také zda genetický faktor přispěl k výskytu nádorů v rodině. Proč by měl každý vědět o vlastních rizicích a jak to můžeme zjistit? Jak probíhá genetické poradenství a genetické testování? 

Video

Textový přepis

Tip: Kliknutím na místo v textu, přetočíte přehrávané video.

Každý z nás má určité riziko onemocnět nádorem. U někoho je riziko vyšší, u jiného nižší. Genetická informace může říci, jak vysoká je pravděpodobnost vzniku nádorového onemocnění, a také zda genetický faktor přispěl k výskytu nádorů v rodině. Geny, jejichž poškození vede ke vzniku nádorových onemocnění, mohou být dnes vyšetřovány z krve. Toto vyšetření se nazývá genetické testování. Lidé se závažnou osobní nebo rodinnou anamnézou rakoviny se mohou pro toto testování rozhodnout. Nacházíme se na Oddělení epidemiologie a genetiky nádorů Masarykova onkologického ústavu v Brně. Primářkou oddělení je docentka Lenka Foretová. Naše Oddělení genetiky nádorů a epidemiologie nádorů se zabývá především dědičností nádorových onemocnění. To znamená, že vyšetřujeme rodiny, kde se nádory vyskytly opakovaně, v mladém věku, kde je podezření, že se jedná skutečně o dědičnou příčinu onemocnění a kde je velmi důležité to vyšetřit a zjistit, koho se vlastně ta dědičná dispozice týká. Každý z nás je jedinec, který má svoje vlastní riziko. Je v podstatě ovlivněný nejenom životním stylem, ale i rodinnou anamnézou a tím vším, co se v rodině kdy vyskytlo, má určitou dispozici, větší či menší, k některým onemocněním i k nádorům. Takže nedá se to říct jednoznačně, že člověk bude mít takové nebo onaké riziko, ale je potřeba se podívat na celou tu situaci a už kvůli sobě a kvůli své rodině skutečně vědět, co by se mě mohlo týkat a co by se mohlo objevit v budoucnu. Předvídat trošičku ta rizika a dokázat se vlastně s nimi i potýkat a ovlivnit to nějak preventivní péčí. Především, aby mohl racionálně uvažovat a aby se mohl chránit jakémukoliv nádorovému onemocnění, protože všichni víme, že pořád to platí, že pokud najdete nádor včas, máte do určité míry vyhráno, že se zase vrátíte zpátky do běžného života, jako by se nic nestalo. Ale pokročilejší nádor vždycky znamená velké komplikace, dlouhou léčbu, komplikace pro toho člověka samotného i pro rodinu. A proto je dobré vědět zavčas, co by se mě mohlo týkat. Je vhodné si uvědomit, jaká byla ta rodinná anamnéza, co všechno mě může ohrožovat v životě a co v té prevenci skutečně mám dělat. Pokud má někdo podezření, že v jeho rodině skutečně mohla být dědičná dispozice, nebo pokud to konzultuje s lékařem a ten má podezření, že by se o to mohlo jednat, tak přijde k nám do genetické ambulance. My spolu v podstatě strávíme hodinu, hodinu a půl s tím, že si podrobně řekneme o osobní anamnéze, o celé rodinné anamnéze, namalujeme si celý rodokmen, kde se ptáme i na podrobnosti o těch příbuzných. Ptáme se na diagnózu, věk diagnózy, ptáme se na to, jaké byly další rizikové faktory, které mohly přispět k tomu onemocnění. A dáváme dohromady celý obrázek té rodiny a na základě toho uvažujeme, jestli by se mohlo jednat o dědičnou záležitost. Zhruba pět až deset procent ze všech nádorů by mohlo být dědičných, takže je potřeba skutečně se podívat i na to, co všechno v té rodině bylo, a na základě té rodinné anamnézy tedy kdyžtak indikovat genetické testování. Co nás nejvíc zajímá... Samozřejmě nás zajímají všechna onemocní v rodině, ale především nádory a především typy nádorů a především věk, protože podle toho můžete analyzovat tu možnost dědičnosti a můžete se rozhodovat pro testování. To jsou asi takové ty základní údaje, o které tady jde a které získáváme. Některé ty nádorové syndromy jsou v podstatě detekovatelné pouze z toho, co nám řeknete o rodinné anamnéze, ale jindy jsou i určité klinické příznaky. Takže některé nemoci s vysokým rizikem nádorů se projevují nějak klinicky, už to můžete diagnostikovat při fyzikálním vyšetření, ale většinou to nejde, většinou se skutečně musíte orientovat podle toho, co za onemocnění v rodině bylo. Genetické testování se dělá po souhlase těch osob. Samozřejmě musí podepsat informovaný souhlas, musí být informovaní o tom, co bychom chtěli testovat, z nějakého důvodu bychom chtěli testovat, jaké geny, co tyto geny způsobují, co jim přinese to genetické testování, co se dozví, co by se mohlo změnit v jejich životě, v jejich prevenci. Takže na základě všech těchto informací, které mi jim předáme dopředu, se mohou rozhodnout o tom, jestli chtějí nebo nechtějí genetické testování. A pokud se rozhodnou, že ano, tak je to v podstatě odběr krve. Není to nic zásadního. De facto nejčastěji se setkáváme s nádory prsu a s nádory vaječníků. A další častý syndrom je takzvaný Lynchův syndrom neboli dědičná forma nádoru tlustého střeva, kde jsou velká rizika nádoru tlustého střeva, a u žen dělohy a vaječníků. Takže to jsou rodiny, které přicházejí k nám dennodenně do ambulance, ale je nutno říci, že jakýkoliv z nádorů může být dědičný. Můžou být dědičné nádory ledviny, mohou být dědičné melanomy, mohou být dědičné nádory žaludku, v podstatě cokoliv. U některých nádorů vůbec nevíme, jaké geny to způsobují, a hledají se geny ve světě, které by mohly tyto nádory skutečně způsobovat. Ale hodně už toho víme, takže to můžeme využít v praxi. Skutečně to důležité je genetická konzultace a analýza, protože ve většině případů nádory dědičné nebudou. Přichází k nám rodiny, kde se uvádí, že třeba blízcí příbuzní měli nádory plic, víme, že byli kuřáci, kouřili od mládí a kouřili hodně, takže tam se nakonec domlouváme na tom, že opravdu je důležitý životní styl, možná i nějaké preventivní prohlídky, které by se u nich prováděly pravidelně, ale to jsou nádory, které skutečně ve velké většině souvisejí s životním stylem. Nebo jsou to rodiny, kde se objeví nádory ve vyšším věku. Nádory tlustého střeva jsou častým onemocněním v naší populaci, v podstatě jsou na nejvyšší incidenci vůbec ve světě a tam hodnotíme i ten věk onemocnění. Pokud jsou tedy třeba dva příbuzní s nádorem tlustého střeva a oba onemocněli v sedmdesáti letech, spíše se přikláníme k tomu, že to je náhodná koincidence, věk, další faktory, ale ne ta závažná dědičnost. Takže pokud se rozhodneme, že testování proběhne, a souhlasí s tím ten člověk, odchází k odběru krve. Odbírá se standardní odběr do nesrážlivého činidla, aby se ta krev nesrazila, potom je u nás zpracovávána v laboratoři. U nás v laboratoři izolujeme z periferní krve, která obsahuje lymfocyty, které mají jádro a v nich je DNA, pomocí izolačních kitů. Je to metoda, kde DNA se navazuje na takové kuličky a výsledkem je potom už čistá izolovaná DNA. Periferní krev pacienta je vložena do přístroje, který zvládne automatickou izolaci DNA. Výstupem z toho přístroje již je zkumavka s DNA pacienta. S tou budeme dále pracovat. Poté, co zde na izolátoru získáme DNA, můžeme si připravit reakci, díky které se nám namnoží úsek DNA, který budeme analyzovat. Čili my jsme si namnožili ten úsek DNA, který nás zajímá, tady na tomto přístroji. Vzorečky z tohoto přístroje kolegyně nanáší na mikrotitrační destičku, což je taková. Každá jamička představuje pozici jednoho fragmentu nebo úsek DNA jednoho pacienta. Vložíme do přístroje, který je schopen provést vysokorozlišovací analýzu křivek tání. Vložíme do přístroje, tady dochází k postupnému zahřívání a tam, kde máme mutovanou a nemutovanou alelu, čili z jedné strany od tatínka je zděděná nějaká mutace, od maminky není, je tam nekomplementarita, čili ty řetězce DNA k sobě nepřiléhají tak pevně, je tam taková bublina, něco jinak. A když se to postupně zahřívá, v těch místech dochází k rychlejšímu rozplétání a projeví se to změnou křivky tání. Tady na obrazovce vidíme příklad analýzy, kdy každý ten čtvereček představuje vlastně analyzovaný fragment jednoho pacienta. Tady na konci ten červený je řazená kontrola. Je to kontrola nějaké mutace. A tady v té skupině analyzovaných vzorků je ještě jeden člověk, který tu mutaci má také, je nosič mutace v analyzovaném fragmentu. Tato metoda nám slouží k tomu, abychom si vybrali vzorky na sekvenování, které nám určí přesně pozici a druh mutace. Teď už jsme se posunuli k sekvenátoru. To je tady tento přístroj, který je schopný nám přesně odečíst pořadí jednotlivých bází za sebou. Tady na obrazovce, když se podíváme na ty horní sloupečky, vidíme báze, které jsou v pořádku. Tady tím červeným čtverečkem je označena právě báze, kde je záměna. Jsou tam dvě báze před sebe. Tam je mutace, která způsobí to, že z jedné alely není produkt genu již funkční. Čili toto je mutace, která nám způsobuje predispozici k nádorovému onemocnění. A tuto stejnou chybu, kterou najdeme u pacienta, potom velmi jednoduše už můžeme hledat u příbuzných, můžeme otestovat deset, dvacet příbuzných, kteří by mohli profitovat z toho vyšetření. Už je to jednoduchý test. Dokonce i laciný pro pojišťovnu. Takže tímto způsobem se postupuje. Pacient jde pouze na jeden odběr krve. Většinou už máme takovou představu o tom, co u kterého syndromu je důležité v prevenci dělat. Samozřejmě, že tam nikdy nestačí taková ta běžná prevence, která je prováděna v populaci. To znamená mammografický screening od pětačtyřiceti let nebo v dnešní době kolonoskopie od pětapadesáti let. To by bylo opravdu málo. Takže máme dokonce i publikovány standardní postupy a začíná se brzo. Začíná se s prevencí už ve dvaceti, pětadvaceti letech a zase záleží na tom, o jaký syndrom se jedná. Vždycky navrhujeme určité typy prohlídek, u dědičné formy nádoru tlustého střeva skutečně už doporučujeme od dvaceti let začít s kolonoskopií, a ta se musí dělat tedy po dvou, po třech letech. Nemohou tam být delší intervaly a musí se v podstatě dělat neustále a doživotně. A tam je velká pravděpodobnost, že ten člověk nikdy nádorem tlustého střeva neonemocní, pokud bude na tyto prohlídky chodit. Máme, myslím si, že dobře zorganizovanou preventivní ambulanci, o kterou se stará i naše specializovaná sestra, která skutečně zve je na kontroly, telefonuje, hlídá, jestli nezapomněli, a připomíná opravdu tu nutnost těch vyšetření, objednává na vyšetření... Toho si nesmírně cením, protože to je velmi kvalitní práce z její strany. Ten vývoj je úplně neuvěřitelný. Když my jsme byli na škole, vlastně jsme o molekulární genetice vůbec nemluvili, neučili jsme se, učila se pouze cytogenetika, což je genetika na buněčné úrovni. Ty první geny, které dnes využíváme běžně pro nádorovou problematiku, pro dědičnost, geny BRCA jedna, dvě byly nalezeny v 1994, 1995 a už v roce 1999 jsme tady začali testovat klinicky. Nádorové geny pro tlusté střevo, Lynchův syndrom, byly nalezeny v roce 1990, 1993. Takže to není zas tak dlouho a skutečně se to využívá maximálně v praxi a každý rok přicházejí nové a nové objevy. Nové a nové syndromy jsou na molekulárně genetické bázi prokázány a jsou zjištěny ty příčiny genetické, takže je to nesmírně zajímavý obor, který se rychle vyvíjí. A ty technologie vyšetření se vyvíjejí podstatně nebo překotně rychle, bych řekla. Mnohdy ani nestačíme zavádět ty nové technologie do vyšetřování. V současné době se hodně mluví o celogenomovém sekvenování, to jsou metody, které nám přinesou úžasné výsledky určitě. Genetické testování dědičných nádorových rizik může pomoci pacientovi i jeho lékaři v rozhodování o tom, jak provádět preventivní vyšetření, aby byla co největší šance zachytit nádor v počátečním stadiu. Nebo, pokud je to možné, jak zabránit vzniku nádoru. Nejčastějším typem dědičného onemocnění je nádor prsu, vaječníku, tlustého střeva a dělohy. Geneticky vyšetřen by měl být každý, kdo má závažnou osobní a rodinnou anamnézu nádorových onemocnění a přeje si znát míru vlastního rizika. Každý klient je při asi hodinové konzultaci s klinickým genetikem seznámen s pravděpodobností možného nádorového onemocnění, s možnostmi genetického testování i s možnostmi prevence. Všechny údaje rodinné anamnézy jsou pokud možno potvrzovány v lékařské dokumentaci. Pokud má pacient doma lékařské zprávy nebo úmrtní listy o příbuzných, dříve diagnostikovaných nebo už zemřelých, je vhodné donést jejich kopie. Genetické testování se provádí z deseti mililitrů krve, která nemusí být odebrána nalačno. Z bílých krvinek je izolována DNA. Testování je komplexní vyšetření prováděné v laboratoři. Trvá několik měsíců. Po ukončení testování je pacient opět zván na další konzultaci, kde je mu předána zpráva a vysvětlen význam výsledků a návrh prevence. Pamatujte na to, že o své zdraví se musíte sami aktivně starat. Nikdo jiný to za Vás neudělá. Informace jsou důležité, protože pouze dobře informovaný pacient se může lékaře správně ptát a žádat nejlepší dostupnou zdravotní péči a léčbu. Mějte se hezky a příště na viděnou.

Podcast

Přehrajte si zvukovou stopu videa:

MUDr. Lenka Foretová PhD. z Oddělení epidemiologie a genetiky nádorů MOÚ Brno vás provází dalším dílem o vyšetřovacích a léčebných metodách, který je určen pacientům, jejich blízkým a široké laické veřejnosti.

Kam dál?