Virová hepatitida A

1. 12. 2014

MUDr. Kateřina Fialová

Virová hepatitida A, hepatitis virosa A (VHA) je infekční zánět jater.

Historie a výskyt

Onemocnění se vyskytuje celosvětově, zejména však v rozvojových zemích s nízkým hygienickým standardem. Nejvyšší výskyt je tedy ve střední Americe, Africe a některých asijských zemích. Česká republika patří spolu se střední a západní Evropou a státy Severní Ameriky mezi země s nízkým výskytem VHA. Poslední větší epidemie proběhly v naší republice roku 1979, kdy se ze zmrazených polských jahod nakazilo více než 40 000 lidí, a roku 2008, kdy onemocnělo 1600 lidí. Jako zdroj onemocnění byla tehdy označena komunita nitrožilních uživatelů drog a osob s nízkým hygienickým standardem.

Onemocnění je známo již ze zápisů ve staré čínské literatuře. Dobře dokumentované jsou epidemie z Evropy v 17. a 18. století. V 19. století popsal Virchow dnes známou VHA jako katarální žloutenku. Teprve v roce 1973 byly objeveny ve stolici nemocných virové částice, které Feinstone a Kapikain pojmenovali jako viry hepatitidy A.

Vyvolavatel

Virus hepatitidy A je neobalený RNA virus. Patří do čeledi Picornaviridae, rodu Hepatovirus. Je odolný vůči zevnímu prostředí, zejména vyšší teplotě a kyselému pH. Ve stolici a vodě vydrží až 30 dní. Spolehlivě je zničen chlorovými desinfekčními látkami. Varem je inaktivován cca za 5 minut.

Virus se po vstupu do těla nejprve množí v zažívacím traktu a následně proniká k jaterním buňkám. Zde se pomalu množí v cytoplazmě jaterních buněk, dochází k degeneraci postižených buněk a následně zánětlivé infiltraci jaterní tkáně. Virus je vylučován žlučí do střeva. Může být přítomen i ve slinách, sekretu nosohltanu a moči.

Přenos a inkubační doba

Přenos VHA se děje tzv. orofekální cestou, tedy pozřením viru, který se vylučuje stolicí. Zdrojem infekce jsou lidé v inkubační době, akutně nemocní a jedinci, u nichž VHA probíhá bezpříznakově. K nákaze dochází nejčastěji požitím kontaminované vody a potravy (nemytá zelenina a ovoce, syrové mořské plody, zejména mušle) či přímým kontaktem (znečištěné ruce, běžně užívané předměty). Vzácně může dojít k přenosu i pohlavní cestou mezi homosexuály a krevními deriváty připravenými z lidských sér velké skupiny dárců (případy onemocnění hemofiliků po podání koagulačních faktorů).

Inkubační doba onemocnění je 15 až 50 dní, průměrně 28 dní.

Klinické příznaky

VHA může probíhat pod různým obrazem. U dětí často inaparentně, tedy bezpříznakově.

Nejčastěji VHA probíhá pod obrazem ikterického onemocnění. Před propuknutím vlastního onemocnění předchází tzv. prodromální fáze. Nemocný pociťuje únavu, bolesti svalů, kloubů, nechutenství, bolesti břicha, pocit na zvracení, má zvýšenou teplotu až horečku... Následuje vlastní onemocnění, charakteristické ikterem (žloutenkou) kůže, sliznic, bělma a tmavou močí. V důsledku obstrukce žlučových cest může být světlá až bílá stolice (acholická).

Onemocnění trvá obvykle 3 až 5 týdnů.

VHA nepřechází do chronicity. Zřídka může dojít k život ohrožujícímu stavu, tzv. fulminantnímu průběhu se selháním jaterních funkcí. V některých případech může dojít k relapsu onemocnění.

Diagnóza

Diagnóza VHA se stanoví na základě průkazu přítomnosti protilátek proti viru hepatitidy A tzv. anti HAV IgM. Stanovuje se sérologicky metodou ELISA. Protilátky se objevují do 2 týdnů od infekce a přetrvávají obvykle 10 až 12 týdnů. Po překonané infekci doživotně přetrvávají protilátky anti HAV IgG, označované jako celkové nebo total. Tyto protilátky se v krvi objevují i po očkování.

Přítomnost viru hepatitidy A lze ve stolici prokázat elektronovým mikroskopem, běžně se ale toto vyšetření neprovádí.

V krvi se dále monitoruje hodnota tzv. "jaterních testů" - sérových aminotransferáz AST, ALT, ALP, GMT a bilirubin. Hodnoty mohou být mnohonásobně zvýšené. Jejich zvýšení obvykle odpovídá závažnosti probíhajícího onemocnění. Za žluté zabarvení kůže a bělma je zodpovědný zvýšený bilirubin v krvi a tkáních. O jaterních funkcích vypovídá také hodnota cholinesterázy, amoniaku, albuminu. Dále se sleduje se krevní obraz, parametry srážlivosti, glukóza a další základní biochemické parametry vnitřního prostředí.

Ultrazvukovým vyšetřením jsou patrná zvětšená játra.

Léčba a prevence

Všichni nemocní by měli být alespoň v úvodu onemocnění hospitalizováni. U akutní VHA, stejně jako u ostatních hepatitid, je nařízená hospitalizace podle zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví.

Léčba nekomplikovaného onemocnění spočívá hlavně v symptomatické léčbě,  tj. tlumení jednotlivých příznaků. Podávají se léky proti zvracení apod. Je vhodná nedráždivá strava s vyloučením alkoholu, dříve přísná jaterní dieta se již nedoporučuje. Při těžším postižení jater se podávají infúze s glukózou a aminokyselinami. V případě krvácivých projevů je podávána substituce koagulačních faktorů. U forem s vyšším bilirubinem a cholestázou se podávají choleretika, tedy léky zlepšující odchod žluči a měnící její složení. Často se užívají tzv. hepatoprotektiva, jejich efekt však prokázán nebyl. Nemocný by měl zachovávat klidový režim, u akutního onemocnění s těžším průběhem pobyt na lůžku. Specifická léčba antivirotiky jako u hepatitidy B a C pro VHA zatím není k dispozici.

Rekonvalescence po VHA závisí na formě  a průběhu onemocnění. Trvá obvykle 1–3 měsíce. Nadále je nezbytná abstinence alkoholu, fyzická zátěž dle individuální tolerance pacienta. Nedoporučuje se pouze nadměrná či vytrvalostí sportovní nebo pracovní aktivita. Pacient bývá po dobu 1 až 2 let dispenzarizován ve specializované poradně pro hepatitidy.

U fulminantních (velmi prudce probíhajících) forem VHA, u kterých dochází k selhání jater, je někdy indikována transplantace.

Jako prevence přenosu VHA je vhodné umývat syrové potraviny, pečlivě dbát na hygienické návyky, zejména při cestování do rizikových oblastí, vyvarovat se pití nebalených nápojů nebo chlazených nápojů s ledem atp.

Nejúčinnějším způsobem prevence je očkování. V současné době se provádí bezpečnými neživými vakcínami, které obsahují inaktivovaný virus. Podává se ve schématu dvou vakcín, druhá dávka se podává cca za 6–12 měsíců po první aplikaci. Vakcíny jsou k dispozici pro děti již od 1 roku věku. Ochrana před VHA je dlouhodobá, předpokládá se nejméně 20 let.

Specifický imunoglobulin proti VHA, který se dříve podával osobám s vysokým rizikem onemocnění po kontaktu s VHA, se v současné době v České republice již nepodává.