„Mamografie je bezpečná,“ vyvrací mýtus radiodiagnostik Josef Bárta
Jak vysokému záření je žena vystavena při mamografickém vyšetření prsu? Mohou toto vyšetření podstoupit i ženy s prsními implantáty? A od jaké velikosti umí současné zobrazovací techniky odhalit nádor? MUDr. Josef Bárta z Radiodiagnostické kliniky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady zodpověděl časté otázky týkající se mamografického vyšetření.
Doporučil byste, aby i ženy mladší 45 let, které ještě nespadají do mamografického screeningu prsu, chodily alespoň na ultrazvuk? A v jakém intervalu?
Bohužel ultrazvuk není příliš efektivní zobrazovací metoda, ale pokud jsou ženy zvyklé chodit na pravidelné zobrazovací kontroly ultrazvukem, určitá šance na záchyt nádoru tam je. Tyto ženy jsou zároveň zvyklé o svá prsa pečovat, jsou edukovány každý měsíc po menstruaci si prsa prohmatat, a pokud je nějaká pohmatová změna či podezřelý nález, přijít na kontrolu.
Pokud bychom hovořili o ženách kolem 30 let věku, u vyšetření ultrazvukem dvouletý interval znamená, že nemáme moc velkou šanci zachytit rychle rostoucí karcinomy, které se v tomto věku vyskytují. To znamená, že aby to mělo význam, doporučil bych interval zkrátit na jeden rok s tím, že toto vyšetření pojišťovny nehradí. U starších žen, které se ke screeningovému věku blíží, je základní interval jednou za dva roky.
Zaznamenali jste během roku 2020, kdy vypukla pandemie covid-19, pokles účasti na mamografickém screeningu?
Ani při první vlně jsme nezavřeli pracoviště, pouze jsme byli nuceni trošku omezit pracovní dobu, protože k nám chodilo jen asi 20 % běžné účasti. Přitom měly ženy na prevenci nárok a přijít mohly, ale je možné, že se řada žen obávala navštívit lékaře z epidemiologických důvodů. V květnu pak opět začaly chodit. Odhaduje se, že celostátní pokles za rok 2020 činil asi 7 %.
Ženy se setkávají s dlouhými objednacími lhůtami na mamografické vyšetření. Pokud má ale pacientka podezřelý nález, co může udělat pro to, aby byla objednána přednostně?
Nenechat se odbýt! My máme dlouhé čekací termíny především na ultrazvuk, ty jsou zahlcené po celé Praze a objednací lhůty činí kolem dvou měsíců, někde i delší. Rozdělujeme ovšem preventivní vyšetření a akutní. Pokud žena zavolá, že má problém a něco si nahmatala, musíme jí dát termín co nejdříve, snažíme se do jednoho týdne. Hlavně pokud se jedná o triple negativní karcinom, tam velikost roste před očima a nesmíme riskovat.
Radil byste ženě, která si všimne nějakého problému, jako je bulka či bolest prsu, nejprve návštěvu gynekologa či praktického lékaře, díky jehož doporučení může získat přednostní termín?
Pokud má žena hmatnou bulku, na vyšetření má nárok ze zdravotního pojištění. Optimálně by měla tedy nejprve dojít buď ke gynekologovi, nebo k praktickému lékaři. Ten by ji měl vyšetřit a dát jí žádanku s tím, že má pacientka hmatnou rezistenci. Když se s touto žádankou objedná, pracoviště by ji nemělo odbýt. Přednostně by měla žena oslovit pracoviště, kam je zvyklá chodit. Pokud tedy už někam dochází na mamografii, má tam dokumentaci a historii mamografických snímků, toto pracoviště by se o ni v tom mezidobí mezi dvěma preventivními mamografiemi mělo postarat. Z praxe však vím, že někdy ženy na svém pracovišti neuspějí a volají pak jinam. Pokud ji tedy neobjednají v krátké lhůtě, může se obrátit na jiné pracoviště a my si dokumentaci mezi sebou přepošleme.
Od jaké velikosti dokážete nádor odhalit a jak se zobrazovací techniky vyvíjely za posledních 20–30 let?
Úspěšnost léčby karcinomu prsu a snížení úmrtnosti jde z velké části na vrub stále se zdokonalující léčbě, nicméně diagnostika k tomuto trendu také přispívá. Pokrok je kontinuální. Vždy, když si pracoviště koupí nový mamograf, je pokaždé lepší než ten předchozí. V současnosti jsme schopni odhalit nález již o velikosti několika milimetrů.
Pro srovnání: Jaká byla velikost, která se dala odhalit, na začátku vaší kariéry?
Na začátku mé kariéry, to znamená konec 90. let, byly mamografické snímky ještě na filmy. Pamatuji si vyvolávací automaty a temné komory. Záchytnost velmi záleží na mamografické struktuře. Hlavní rozdíl je v denznějších neredukujících typech žlázy, což mají ženy geneticky podmíněné – bohaté zastoupení žlázy mají až do konce života. Tam ta záchytnost mohla být od nějakého centimetru a více. Dnes se i zde pohybujeme v řádu milimetrů.
Je rozdíl i mezi malými a velkými prsy nebo jde spíše o strukturu?
Jde především o podíl žláza-tuk. Rozlišují se 4 typy denzity: jedna krajní denzita je úplně tukový prs a druhá krajní denzita je úplně „bílý“ prs, když to řeknu laicky. Mezi těmito dvěma krajními denzitami jsou ještě dva mezistupně.
Některé ženy se bojí škodlivosti mamografu. Jedná se o mýtus?
Co se týče absorbované dávky, je nejlepší se podívat na jiné expoziční situace, se kterými se můžeme běžně setkat. Mamografie se pohybuje v řádech desetin milisievertu. To znamená, že se pohybujeme někde kolem jednoho dálkového letu nebo několika kratších letů v průběhu dvou let, jelikož na mamografii se chodí jednou za dva roky. Ve srovnání s jinými rentgenovými vyšetřeními: jedno CT vyšetření většinou znamená dávku, kterou ženy na mamografii nedostanou za celý život. Přesto i CT přístroje, o kterých se nepochybuje, že jsou potřeba, jsou velmi bezpečné a riziko zdravotní újmy je zanedbatelné. A mamografie se k tomu ani zdaleka neblíží!
Setkáváte se ještě s jinými mýty ohledně screeningu prsu?
Jsou tam dva základní argumenty: Mamograf škodí a mamograf je k ničemu, protože je neefektivní. Záchytnost je v průměru kolem 85 %, což není samozřejmě 100 %. Úspěšnější zobrazovací metoda je magnetická rezonance prsu, ale ta se nedá použít pro celou populaci. Generuje bohužel spoustu náhodných nálezů a je vhodná jako preventivní vyšetření hlavně pro ženy s genetickým rizikem, kde se vyskytují jiné typy nádorů, než které běžně screenujeme na mamografii. Jsou to agresivní nádory a tyto nádory se velmi výrazně sytí kontrastní látku na magnetické rezonanci, takže jsou tam zobrazitelné velmi časně a jsou velmi kontrastní. Ale není to vhodná screeningová metoda pro celou populaci. Důkaz prospěšnosti je jen na straně mamografie.
Dovedete si představit, kam se obor bude vyvíjet do budoucna?
Vypadá to, že cesta půjde přes tomosyntézu, 3D zobrazení – alespoň u denzních prsů. Zatím pořád není dokázáno, že by screening pomocí tomosyntézy vedl k nižší úmrtnosti či méně radikálním chirurgickým výkonům, ale zdá se, že tento trend se bude vyvíjet.
Druhá věc je, že částečně se zapojí umělá inteligence. Ta je ve fázi výzkumu. Firmy, které nabízejí umělou inteligenci, tvrdí, že je lepší než lékař. Zatím tomu tak není, ale faktem zůstává, že umělá inteligence se vyznačuje tím, že se dokáže učit. Učí se na milionech případů po celém světě a současný systém, tedy čtení mamografických snímků dvěma nezávislými lékaři, pravděpodobně přejde do systému jeden lékař + druhý lékař nebo umělá inteligence.
Mnoho žen žije v domnění, že mamografické vyšetření nelze provést u žen s prsními implantáty. Jak to ve skutečnosti je?
Plastičtí chirurgové dlouho ženám podávali informace typu: implantát nemá rád mamograf. Implantáty ale podléhají testům a s nadsázkou se dá říci, že vydrží i přejetí autem. Zátěž na mamografii je tedy mnohonásobně menší, než by implantát měl vydržet. Mamograf nezpůsobí zničení implantátu.
Optimálně se dělají 4 základní projekce – 2 projekce i se zobrazením kontury implantátu a 2 se zatlačením implantátu, aby se zobrazila v maximálním rozsahu žláza, která nás ve screeningu zajímá.
Co se týče implantátu, tam je suverénní základní zobrazovací metodou ultrazvuk. Ženám proto doporučujeme, ať jdou jeden rok na mamograf a jeden rok na ultrazvuk.
Pokud mají ženy implantát velmi dlouho, dochází k takzvané kapsulaci. Kolem implantátů je fyziologicky tenká vazivová vrstva, která s přibývajícími lety zesiluje a může zesílit až do té míry, že je prs pohmatově tvrdý. Mamografie se pak technicky nedaří, ale to se dá zjistit, až když se vyšetření zkusí udělat. Nesmíme samozřejmě ženy poranit. Obecně však platí, že implantát kontraindikací není.
Čtěte dál
M-CZ-00002326